Ахалазія стравоходу

English Version

Ахалазія — термін грецького походження, що означає «відсутність здатності до розслаблення».

Ахалазія є рідкісним первинним порушенням моторної функції стравоходу, яке характеризується відсутністю перистальтики та порушенням релаксації нижнього стравохідного сфінктера (НСС), що призводить до порушення пасажу їжі та її застою у стравоході.

У 1672 році англійський лікар Sir Thomas Willis описав кардіоспазм у пацієнта та його лікування шляхом дилатації за допомогою губки, прикріпленої до китового вуса. Через 241 рік, 14 квітня 1913 року, німецький хірург Ernest Heller виконав першу успішну езофагоміотомію. У 1937 році F. C. Lendrum висловив припущення, що причиною функціональної обструкції стравоходу є недостатність релаксації нижнього стравохідного сфінктера, після чого термін «кардіоспазм» був замінений на «ахалазія». У 1962 році Dor повідомив про виконання передньої часткової фундоплікації за власною методикою, а у 1963 році André Toupet — про виконання задньої часткової фундоплікації. У 1991 році Shimi та співавтори у Великій Британії вперше виконали лапароскопічну міотомію за Heller, через 77 років після першої операції.

Епідеміологія ахалазії вивчена не повністю. Захворюваність у світі становить приблизно 0,5–1,0 випадок на 100 000 населення на рік. Захворювання може виникати в будь-якому віці, однак пік припадає на 30–60 років і є вкрай рідкісним у дітей перших двох років життя. Зокрема, за даними Університету Каліфорнії в Сан- Франциско (UCSF), середній вік встановлення діагнозу становить 48 років. Чоловіки та жінки хворіють однаково часто, без етнічної схильності. Описані випадки сімейної ахалазії, однак вони становлять менше 1% усіх випадків. Триадний синдром (AAA- синдром: ахалазія–алакримія–адренокортикотропний гормон-резистентна надниркова недостатність), або синдром Allgrove, є рідкісним захворюванням. Хоча ахалазія асоціюється з підвищеним ризиком розвитку раку стравоходу, тривалі спостереження свідчать, що вона не впливає на загальну тривалість життя. Середній вік смерті пацієнтів з ахалазією в одному дослідженні становив 80 років, що вказує на відносно низьку частоту розвитку раку стравоходу.

ПАТОГЕНЕЗ І ЕТІОЛОГІЯ

Моторна іннервація стравоходу забезпечується блукаючим нервом через підслизове нервове сплетення (сплетення Мейснера) (рис. 1А). Іннервація стравоходу відрізняється у проксимальних та дистальних відділах.

Поперечно-посмуговані м’язи проксимального відділу стравоходу іннервуються соматичними еферентними волокнами блукаючого нерва (рис. 1А). Натомість гладка мускулатура дистального відділу стравоходу іннервується прегангліонарними волокнами блукаючого нерва, що походять із тіл нейронів, локалізованих у дорсальному моторному ядрі.

Прегангліонарні волокна переважно іннервують підслизове сплетення за допомогою холінергічних механізмів. Стінка стравоходу та нижній стравохідний сфінктер (НСС) додатково іннервуються постгангліонарними нейронами, які включають як збуджувальні, так і гальмівні нейрони.

Постгангліонарні збуджувальні нейрони вивільняють ацетилхолін, тоді як гальмівні нейрони продукують оксид азоту (NO) та вазоактивний інтестинальний пептид (VIP), що відповідно забезпечують скорочення та релаксацію стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера (рис. 1В).

Рисунок 1.

Джерело: Ates F., Vaezi M.F. Патогенез і лікування ахалазії: сучасний стан та перспективи. Gut and Liver. 2015;9(4):449–463. https://doi.org/10.5009/gnl14446.

На додаток до тонічного скорочення та релаксації, інгібіторні нейрони відіграють ключову роль у забезпеченні нормальної перистальтики стравоходу. У стані спокою стравохід перебуває у скороченому стані; однак під час ковтання активуються інгібіторні нейрони, які пригнічують дію збуджувальних нейронів, що призводить до релаксації стравоходу.

Перистальтика є результатом координованої взаємодії процесів релаксації та скорочення, опосередкованих інгібіторними та збуджувальними нейронами підслизового сплетення по всій довжині стравоходу.

При ахалазії відбувається втрата оксиду азоту (NO) та вазоактивного інтестинального пептиду (VIP), які вивільняються інгібіторними нейронами. Внаслідок цього втрата інгібіторної іннервації призводить до порушення релаксації нижнього стравохідного сфінктера (НСС), а також до повної втрати перистальтики стравоходу.

З патофізіологічної точки зору, втрата інгібіторної іннервації стравоходу може бути зумовлена як центральними, так і периферичними механізмами. Центральні причини включають ураження центральної нервової системи, зокрема дорсального моторного ядра блукаючого нерва. Периферичні механізми пов’язані з втратою інгібіторних гангліозних клітин у підслизовому (ентеричному) сплетенні стравоходу.

Kimura першим висунув припущення, що ураження центральної нервової системи можуть пояснювати клінічні та манометричні зміни при ахалазії. У 1929 році він дослідив гістологічні зрізи посмертних зразків трьох пацієнтів з ахалазією та виявив дегенерацію нервових клітин у дорсальному моторному ядрі блукаючого нерва.

Подібні спостереження пізніше були описані Cassella. Його група провела гістологічне дослідження серійних зрізів стовбура мозку у двох пацієнтів з ахалазією та одного контрольного. Було встановлено двобічне зниження кількості нейронів у дорсальному моторному ядрі блукаючого нерва на 34–43% порівняно з контрольним зразком.

Для підтвердження цих спостережень Higgs експериментально викликав двобічне ураження дорсальних моторних ядер блукаючого нерва у 13 котів за допомогою постійного електричного струму. У 9 із 13 тварин (69%) розвинулися манометричні та рентгенологічні ознаки, характерні для ахалазії.

Таким чином, ці дослідження свідчать, що ураження структур центральної нервової системи можуть призводити до розвитку манометричних проявів ахалазії.

Порушення у волокнах блукаючого нерва поза межами центральної нервової системи також пов’язують із розвитком ахалазії. За допомогою електронної мікроскопії Cassella виявив аномалії блукаючого нерва, подібні до валлерівської дегенерації, у пацієнтів з ахалазією.

Крім того, у пацієнта після високоселективної ваготомії, виконаної з приводу рецидивуючої кровотечі при виразці дванадцятипалої кишки, під час манометричного дослідження були виявлені зміни, характерні для ахалазії. Водночас більшість пацієнтів після ваготомії не мають симптомів ахалазії, що дозволяє розглядати цей випадок як ізольований атиповий.

Також можливо, що зміни у волокнах блукаючого нерва та дегенерація нейронів дорсального моторного ядра у зазначених пацієнтів є вторинними явищами, зумовленими втратою зв’язку з ефекторним органом — підслизовим (ентеричним) сплетенням стравоходу. Загалом, порушення зовнішньої іннервації є рідкісною знахідкою при ахалазії та, ймовірно, не відіграють провідної ролі у патогенезі захворювання.

Дослідження свідчать, що більш імовірним механізмом є дисбаланс між збуджувальними та інгібіторними нейронами підслизового сплетення. Збереженість холінергічних збуджувальних нейронів була продемонстрована Holloway у дослідженні типу case-control за участю 27 пацієнтів з ахалазією та 21 здорового добровольця. У обох групах застосовували холінергічні та антихолінергічні препарати з подальшою манометрією стравоходу.

Антихолінергічні препарати знижували тиск нижнього стравохідного сфінктера в обох групах, тоді як холінергічні препарати його підвищували, що підтверджує збереження холінергічної іннервації при ахалазії. Саме цей механізм лежить в основі ефективності ботулінічного токсину, який знижує тиск НСС шляхом блокади холінергічної передачі.

Натомість, на відміну від інтактної збуджувальної іннервації, численні фізіологічні дослідження демонструють відсутність або значне порушення інгібіторної іннервації при ахалазії.

Dodds провів дослідження типу case-control, у якому 24 пацієнтам з ахалазією вводили болюсну дозу холецистокініну-октапептиду. Контрольна група, що складалася із 7 здорових добровольців та 32 пацієнтів без ознак ідіопатичної ахалазії, також отримувала цей препарат.

У контрольній групі стимуляція як інгібіторних нейронів, так і гладкої мускулатури нижнього стравохідного сфінктера холецистокініном-октапептидом призводила до сумарного ефекту релаксації НСС. Це пояснюється тим, що інгібіторні нейрони функціонально переважають над прямою стимуляцією гладких м’язів.

Натомість у пацієнтів з ахалазією введення холецистокініну-октапептиду викликало парадоксальне підвищення тиску в нижньому стравохідному сфінктері. Це зумовлено тим, що відсутність інгібіторних нейронів призводить до неконтрольованого прямого стимулюючого впливу препарату на гладку мускулатуру, що підсилює прояви інгібіторного дефіциту (рис. 2).

Таким чином, цей тест може бути використаний у клінічній практиці у пацієнтів із постфундоплікаційною дисфагією та підозрою на ахалазію. Підвищення базального тиску нижнього стравохідного сфінктера після введення холецистокініну-октапептиду свідчить на користь діагнозу ахалазії.

Рисунок 2.Джерело: AtesF, Vaezi M.F. Патогенез і лікування ахалазії: сучасний стан та
перспективи. Gut and Liver. 2015;9(4):449–463. https://doi.org/10.5009/gnl14446

Втрата інгібіторних нейронів як первинного патогенетичного механізму при ідіопатичній ахалазії також підтверджується дослідженнями інгібіторних нейромедіаторів. Вазоактивний інтестинальний пептид (VIP), як інгібіторний нейромедіатор підслизового сплетення стравоходу, продемонстрував здатність викликати релаксацію гладкої мускулатури in vitro та сприяти розслабленню нижнього стравохідного сфінктера in vivo.

Подальші дослідження показали, що нервові волокна, які у нормі присутні у підслизовому сплетенні стравоходу та в ділянці нижнього стравохідного сфінктера, у пацієнтів з ахалазією або відсутні, або значно редуковані.

Більш пізні дослідження вказують на оксид азоту (NO) як основний інгібіторний нейромедіатор підслизового сплетення стравоходу. Експериментальні дослідження на тваринах продемонстрували, що NO відіграє ключову роль у регуляції нервово- м’язової функції стравоходу, включаючи релаксацію нижнього стравохідного сфінктера та забезпечення нормальної перистальтики.

У пацієнтів з ахалазією було виявлено значне зниження рівня NO у нейронах. Крім того, інактивація оксиду азоту у здорових добровольців шляхом введення рекомбінантного людського гемоглобіну призводила до манометричних змін, аналогічних тим, що спостерігаються при ахалазії.

NO-ергічні нейрони та нейрони, що продукують вазоактивний інтестинальний пептид, зазвичай співіснують у підслизовому сплетенні стравоходу, і їхня втрата, ймовірно одночасна, клінічно зумовлює розвиток симптомів, характерних для ахалазії.

На підставі описаних сімейних випадків можна припустити наявність генетичного компонента захворювання. Сімейні форми ахалазії найчастіше спостерігаються у педіатричній практиці, серед братів і сестер, а також у деяких випадках — у монозиготних близнюків. Описані також випадки асоціації «батьки–дитина».

Хоча ці спостереження можуть свідчити про аутосомно-рецесивний тип успадкування, рідкісність сімейних форм не підтверджує ключову роль генетичних факторів у більшості випадків ахалазії. Ймовірно, генетична схильність підвищує чутливість до дії зовнішніх чинників, які можуть запускати розвиток захворювання.

Деякі дослідження припускають можливий зв’язок між вірусними інфекціями та ахалазією. Було встановлено, що у пацієнтів з ахалазією рівень антитіл до вірусів кору та вітряної віспи може бути підвищеним порівняно з контрольною групою. Проте не всі пацієнти, які перенесли ці інфекції, розвивають ахалазію.

Інші дослідження з використанням полімеразної ланцюгової реакції не виявили вірусних агентів у тканині стравоходу. Навіть у випадках виявлення вірусів причинно- наслідковий зв’язок не доведений. Наявні дані свідчать про те, що інфекційний фактор не є основною причиною ахалазії.

Єдиним переконливим прикладом інфекційного ураження, що імітує ахалазію, є хвороба Шагаса, спричинена Trypanosoma cruzi, яка відтворює подібні патофізіологічні механізми.

Підвищена частота виявлення циркулюючих антитіл до підслизового сплетення стравоходу у деяких пацієнтів з ахалазією дозволила припустити аутоімунний механізм розвитку захворювання. Проте, за даними Moses, ці антитіла, ймовірно, є наслідком неспецифічної імунної відповіді на патологічний процес, а не його причиною.

Це підтверджується також виявленням подібних антитіл у пацієнтів без ахалазії. Ультраструктурні дослідження тканин стравоходу у хворих на ахалазію виявили запальні інфільтрати навколо нейронів підслизового сплетення, тоді як у контрольній групі таких змін не спостерігалося.

ДІАГНОСТИКА

Найбільш частими клінічними проявами ахалазії є дисфагія (як для твердої, так і для рідкої їжі), регургітація слини та неперетравлених харчових мас, респіраторні ускладнення (зокрема нічний кашель та аспірація), біль у грудній клітці, печія та втрата маси тіла.

Печія може імітувати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), що ускладнює диференційну діагностику.

Дисфагія та регургітація зазвичай добре піддаються лікуванню, тоді як больовий синдром у грудній клітці є більш резистентним до терапії.

Для об’єктивізації симптомів, визначення стадії захворювання та оцінки ефективності лікування найчастіше використовується шкала Eckardt (табл. 1).

Інтерпретація результатів шкали Eckardt: 0–1 бал — клінічна стадія 0; 2–3 бали — стадія I; 4–6 балів — стадія II; 6 балів — стадія III.

Стадії 0 та I відповідають клінічній ремісії захворювання, тоді як стадії II та III свідчать про недостатню ефективність лікування.

Бали	Дисфагія	Регургітація	Загрудинний біль	Втрата маси тіла (кг)
0	відсутня	відсутня	відсутня	відсутня
1	рідкісна	рідкісна	рідкісна	<5
2	щоденна	щоденна	щоденна	5-10
3	При кожному прийому їжі	При кожному прийому їжі	При кожному прийому їжі	>10

Оцінка моторної функції стравоходу є ключовим етапом у діагностиці ахалазії. Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієвим контрастуванням та езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) розглядаються як додаткові методи до езофагеальної манометрії у процесі діагностики та вибору тактики лікування.

Разом з тим, ні ЕГДС, ні рентгенографія стравоходу з барієм окремо не мають достатньої чутливості для достовірного встановлення діагнозу ахалазії. За даними досліджень, ЕГДС дозволяє підтвердити діагноз лише приблизно у третини пацієнтів, тоді як у ще третини хворих рентгенологічне дослідження може не виявляти жодних діагностично значущих змін.

Таким чином, «нормальні» результати ЕГДС або рентгенологічного дослідження стравоходу у пацієнтів із клінічною підозрою на ахалазію є показанням до проведення дослідження моторики стравоходу.

Водночас, навіть за наявності характерних ендоскопічних та/або рентгенологічних ознак, езофагеальна манометрія залишається методом вибору для підтвердження діагнозу.

Манометричні критерії ахалазії включають відсутність перистальтики та неповну релаксацію нижнього стравохідного сфінктера за відсутності ознак механічної обструкції, що підтверджує діагноз ахалазії (рис. 3).

Рисунок 3. Джерело: Torresan F., Ioannou A., Azzaroli F., Bazzoli F. Лікування ахалазії в епоху високороздільної манометрії.Annals of Gastroenterology. 2015;28(1):1–8.

Манометричні методи та обладнання, доступні у клінічній практиці, включають як традиційні катетери з датчиками тиску, розташованими на відстані 3–5 см один від одного (твердотільні або водно-перфузійні системи), так і системи високороздільної манометрії (HRM), що містять датчики з інтервалом 1 см. Усі сучасні манометричні системи можуть використовуватися для оцінки релаксації нижнього стравохідного сфінктера.

Основні критерії ахалазії:

• Відсутність нормальної перистальтики стравоходу
• Порушення розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (НСС, LES)
• Підвищений інтегральний тиск релаксації (IRP)

Чиказька класифікація ахалазії (Chicago Classification, версія 4.0) — це сучасна система, що базується на даних високороздільної манометрії (HRM) і дозволяє виділити підтипи ахалазії стравоходу залежно від моторних порушень.

Типи ахалазії (за Chicago Classification v4.0)

Тип I — класична ахалазія

• Повна відсутність перистальтики.
• Мінімальний або відсутній тиск у тілі стравоходу.  
• Немає панезофагеальної пресуризації. «Атонічний стравохід».

Тип II — ахалазія з панезофагеальною пресуризацією

• Панезофагеальне підвищення тиску.
• Відсутність перистальтики.
• ≥20% ковтків із панезофагеальною пресуризацією (під час манометрії робиться ковтки по 5-10 мл, якщо у 20% з’являється підчас цього тотальне підвищення тиску то це діагноз).

Найкраща відповідь на лікування (дилатація, POEM, лапароскопічна та роботична езофагокардіоміотомія)

Тип III — спастична ахалазія

• Передчасні (спастичні) скорочення.
• ≥20% ковтків із дистальними спазмами.

Найскладніший тип, часто потребує POEM

Клінічне значення:

• Тип II → найкращий прогноз лікування.
• Тип I → середній прогноз.
• Тип III → гірша відповідь на пневмодилатацію, перевага POEM.

На сьогоднішній день декілька ретроспективних когортних досліджень показали, що підтип II має найкращий прогноз відповіді на лікування, тоді як підтип I характеризується гіршими результатами, а підтип III часто є найбільш резистентним до терапії.

Хоча ці підтипи можуть бути визначені при детальному аналізі даних традиційної манометрії, їх диференціація значно полегшується при використанні високороздільної манометрії.

Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм дозволяє виявити характерні ознаки ахалазії, зокрема дилатацію стравоходу, звуження в ділянці гастроезофагеального переходу за типом «мишачого хвоста» (bird’s beak), відсутність перистальтики та затримку евакуації контрасту. Рентгенологічне дослідження також є корисним у випадках, коли результати манометрії є неоднозначними. Крім підтвердження діагнозу, воно дозволяє оцінити пізні морфологічні зміни стравоходу (звивистість, ангуляцію, megaesophagus), що має важливе значення для вибору лікувальної тактики.

Важливою перевагою рентгенологічного дослідження є можливість об’єктивної оцінки евакуаторної функції стравоходу після лікування, оскільки клінічне покращення не завжди корелює з нормалізацією пасажу.

Основна роль езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) полягає у виключенні механічної обструкції або псевдоахалазії, які можуть імітувати ахалазію як клінічно, так і манометрично.

Клінічні ознаки, такі як дисфагія у поєднанні зі старшим віком пацієнта, значною втратою маси тіла та короткою тривалістю симптомів, можуть викликати підозру на злоякісне новоутворення, однак вони не є специфічними. У зв’язку з цим усі пацієнти з підозрою на ахалазію повинні проходити ЕГДС для виключення онкопатології.

Ендоскопічне дослідження також сприяє виявленню ахалазії у пацієнтів із помилково встановленим діагнозом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Характерні ендоскопічні ознаки включають дилатацію стравоходу із залишками їжі або слини та звуження гастроезофагеального переходу.

Водночас ендоскопічна картина може варіювати від нормального вигляду слизової оболонки до значно дилатованого, звивистого («сигмовидного») стравоходу з харчовим стазом. Таким чином, ЕГДС не є високочутливим методом у ранніх стадіях захворювання.

Слизова оболонка стравоходу при ахалазії часто виглядає нормальною, однак при значній дилатації можуть спостерігатися вторинні запальні зміни або виразки, зумовлені стазом, медикаментозним езофагітом або грибковою інфекцією.

Отже, у діагностиці ахалазії езофагеальна манометрія, ЕГДС та рентгенологічне дослідження з барієм виконують взаємодоповнюючі функції. ЕГДС є ключовим методом для виключення псевдоахалазії, тоді як манометрія та рентгенологічні дослідження відіграють провідну роль у підтвердженні діагнозу.

Рисунок4. Рисунок 4. Джерело: Torresan F., Ioannou A., Azzaroli F., Bazzoli F. Лікування ахалазії в епоху високороздільної манометрії.Annals of Gastroenterology. 2015;28(1):1–8.

ЛІКУВАННЯ

Ахалазія є хронічним невиліковним захворюванням. Сучасні методи лікування спрямовані на зниження гіпертонусу нижнього стравохідного сфінктера шляхом фармакологічних, ендоскопічних або хірургічних втручань. Жоден із доступних методів не відновлює перистальтику стравоходу, і, незважаючи на проведене лікування, гіпертонус нижнього стравохідного сфінктера з часом рецидивує, що зумовлює необхідність повторних втручань.

Основною метою лікування є полегшення симптомів, покращення евакуації вмісту стравоходу та запобігання його подальшій дилатації.

Для досягнення цих цілей спектр доступних лікувальних методів повинен індивідуалізовано підбиратися відповідно до клінічних показань і стану пацієнта, згідно з сучасними алгоритмами ведення (рис. 4).

Медикаментозні методи лікування

Пероральна фармакотерапія є найменш ефективним варіантом лікування ахалазії. Найбільш широко застосовуються дві групи препаратів: блокатори кальцієвих каналів та нітрати тривалої дії. Їхній механізм дії полягає у тимчасовому зниженні тиску нижнього стравохідного сфінктера (НСС) за рахунок релаксації гладкої мускулатури, що сприяє покращенню евакуації вмісту стравоходу.

Інгібітори фосфодіестерази-5 (зокрема силденафіл) також демонструють здатність знижувати тонус НСС у пацієнтів з ахалазією. До менш часто використовуваних препаратів належать антихолінергічні засоби, β-адреноміметики (тербуталін) та теофілін.

Загалом блокатори кальцієвих каналів знижують тиск НСС на 13–49%, при цьому клінічне покращення симптомів відзначається у 0–75% пацієнтів. Найчастіше застосовується ніфедипін, який досягає максимального ефекту через 20–45 хв після прийому, а тривалість його дії становить 30–120 хв. Для досягнення оптимального ефекту препарат застосовується сублінгвально у дозі 10–30 мг за 30–45 хв до прийому їжі.

Ізосорбіду динітрат також ефективно знижує тиск НСС (на 30–65%), що супроводжується покращенням симптомів у 53–87% пацієнтів. Він характеризується швидшим початком дії (3–27 хв), але коротшою тривалістю ефекту (30–90 хв), тому зазвичай застосовується сублінгвально у дозі 5 мг за 10–15 хв до їжі.

Єдине порівняльне дослідження сублінгвального ніфедипіну та ізосорбіду динітрату продемонструвало незначну, статистично недостовірну перевагу останнього щодо зниження тиску НСС (65% проти 49%).

Основними обмеженнями фармакотерапії є короткочасний клінічний ефект і часті побічні реакції, зокрема головний біль, артеріальна гіпотензія та периферичні набряки. Крім того, ці препарати не забезпечують повного усунення симптомів.

У зв’язку з цим фармакологічне лікування зазвичай застосовується у пацієнтів, які не є кандидатами для більш ефективних методів (балонна дилатація або хірургічна міотомія), або у випадках неефективності ін’єкцій ботулотоксину.

Ендоскопічна фармакологічна терапія

Ботулінічний токсин (Botox) є потужним інгібітором пресинаптичного вивільнення ацетилхоліну з нервових закінчень і довів свою ефективність у лікуванні ахалазії. Його механізм дії пов’язаний із розщепленням білка SNAP-25, що призводить до пригнічення екзоцитозу ацетилхоліну в синаптичну щілину та викликає тимчасову хімічну денервацію м’язових волокон. У результаті блокується холінергічна стимуляція нижнього стравохідного сфінктера (НСС), яка при ахалазії не компенсується інгібіторними впливами.

Водночас ботулінічний токсин не впливає на міогенне підтримання базального тонусу НСС, що обмежує тривалість терапевтичного ефекту. Ефективність лікування пов’язана зі зниженням базального тиску НСС приблизно на 50%, що може бути достатнім для забезпечення евакуації вмісту стравоходу за умови підвищення внутрішньостравохідного тиску.

Основною перевагою цього методу є технічна простота (процедура подібна до стандартної ендоскопії) та низька частота серйозних ускладнень. Короткострокова ефективність є високою (понад 75% через 1 місяць), однак через 12 місяців вона знижується до 35–41%.

У значної частини пацієнтів спостерігається рецидив симптомів, що потребує повторних ін’єкцій із інтервалом 6–24 місяці (приблизно у 50% випадків). Триваліший ефект частіше відзначається у пацієнтів похилого віку, а також може асоціюватися з ахалазією II типу.

Серйозні побічні ефекти є рідкісними. Найчастіше (16–25%) спостерігається біль у грудній клітці. До рідкісних ускладнень належать медіастиніт та алергічні реакції, пов’язані з білковими компонентами препарату.

Повторні ін’єкції можуть спричиняти запальні зміни, що поширюються на м’язовий шар, і потенційно ускладнюють виконання подальшої хірургічної міотомії. Існують також дані про підвищення технічної складності оперативного втручання після ін’єкцій ботулотоксину.

З огляду на зазначені обмеження, ботулінічний токсин застосовується переважно у пацієнтів із високим операційним ризиком, коли балонна дилатація або хірургічна міотомія є протипоказаними.

Також ботулінічний токсин може використовуватися як допоміжна терапія у пацієнтів із залишковими спастичними скороченнями вище рівня міотомії або в ділянці НСС.

Балонна дилатація

Балонна дилатація (БД) є найбільш ефективним нехірургічним методом лікування ахалазії. Усі пацієнти, яким планується проведення БД, повинні розглядатися як потенційні кандидати для хірургічного втручання у разі виникнення ускладнень, зокрема перфорації стравоходу.

Механізм методу полягає у пневматичному розширенні нижнього стравохідного сфінктера за рахунок розриву циркулярних м’язових волокон, що призводить до зниження його тонусу та покращення пасажу вмісту.

Процедура зазвичай виконується під загальною анестезією та традиційно під контролем рентгеноскопії. Водночас існують дані щодо ефективності використання прямого ендоскопічного контролю для позиціонування балона.

Ключовими умовами безпечного виконання БД є:

• досвід та кваліфікація оператора
• наявність готовності до негайного хірургічного втручання у разі перфорації

Після процедури всім пацієнтам необхідно виконати рентгенологічне дослідження з водорозчинним контрастом (гастрографін), а за відсутності ознак перфорації — контрольну рентгенографію з барієм.

Балонна дилатація може виконуватися в амбулаторних умовах, і за стабільного стану пацієнти можуть бути виписані після процедури.

Пацієнтів слід обов’язково проінструктувати щодо необхідності негайного звернення за медичною допомогою у разі появи інтенсивного болю в грудній клітці, незалежно від наявності лихоманки.

Хірургічна міотомія

Хірургічна езофагокардіоміотомія (міотомія за Heller) є «золотим стандартом» лікування ахалазії та передбачає розсічення циркулярного м’язового шару нижнього стравохідного сфінктера без ушкодження слизової оболонки.

Історично метод виконували з трансторакального доступу, демонструючи хороші та відмінні результати у 60–94% випадків із тривалістю ефекту від 1 до 36 років. Згодом лапаротомний доступ був витіснений малоінвазивними методами. Хоча торакоскопічний підхід також застосовувався з успіхом, на сьогодні лапароскопічна міотомія є методом вибору завдяки меншій травматичності та швидшій післяопераційній реабілітації.

Ефективність різних хірургічних підходів варіює залежно від дослідження та критеріїв оцінки. Узагальнені результати: відкрита трансторакальна міотомія — ≈83% (64–97%) покращення симптомів; відкрита абдомінальна міотомія — ≈85% (48–100%); торакоскопічна міотомія — ≈78% (31–94%); лапароскопічна міотомія — ≈89% (77–100%).

Таким чином, лапароскопічна міотомія демонструє найвищу ефективність серед сучасних підходів.

Разом із тим, як і у випадку балонної дилатації, ефективність міотомії зменшується з часом. За даними клінічних спостережень, відмінні/хороші результати відзначаються у 89% пацієнтів через 6 місяців, але лише у 57% через 6 років.

Розвиток гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) після міотомії є частим ускладненням і залишається предметом активних дискусій щодо доцільності виконання профілактичних антирефлюксних втручань. Особливу увагу приділяють цьому питанню у зв’язку з можливим підвищенням частоти післяопераційної дисфагії у пацієнтів після фундоплікації.

Середня частота розвитку ГЕРХ після хірургічної міотомії без виконання фундоплікації становить: після торакотомії — 29%; після лапаротомії — 28%; після торакоскопії — 28%; після лапароскопії — 31%.

Додавання фундоплікації достовірно знижує ризик розвитку ГЕРХ: при торакотомії — до 14%; при лапаротомії — до 8%; при лапароскопії — до 9%.

Слід зазначити, що дані щодо фундоплікації після торакоскопічної міотомії є обмеженими.

Переваги додавання фундоплікації були переконливо продемонстровані у рандомізованому подвійно сліпому дослідженні, де порівнювали міотомію з антирефлюксною процедурою та без неї. За результатами добового рН-моніторингу патологічний рефлюкс виявлено у 47% пацієнтів без фундоплікації та лише у 9% пацієнтів, яким виконано фундоплікацію за Dor.

Подальший аналіз «витрати–ефективність» на основі цього дослідження показав, що комбінація міотомії з фундоплікацією за Dor є економічно доцільнішою порівняно з ізольованою міотомією, що пов’язано зі зниженням витрат на лікування ГЕРХ у післяопераційному періоді.

Згідно з сучасними рекомендаціями Американського товариства гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів (SAGES), пацієнтам, яким виконується міотомія, рекомендовано одночасне виконання фундоплікації з метою профілактики рефлюксу.

Водночас питання вибору оптимальної техніки фундоплікації залишається дискутабельним. Найчастіше застосовуються: передня часткова фундоплікація за Dor та задня часткова фундоплікація за Toupet На сьогодні відсутні переконливі докази переваги однієї методики над іншою. Незважаючи на виконання фундоплікації, у частини пацієнтів можуть зберігатися симптоми рефлюксу або патологічні зміни за даними рН-моніторингу. У таких випадках доцільним є призначення інгібіторів протонної помпи.

Пероральна ендоскопічна міотомія (POEM)

Пероральна ендоскопічна міотомія (POEM - peroral endoscopic myotomy) є сучасним малоінвазивним методом лікування ахалазії, що базується на принципах транслюмінальної ендоскопічної хірургії через природні отвори (NOTES).

Метод передбачає створення доступу до підслизового простору шляхом виконання поздовжнього розрізу слизової оболонки стравоходу (приблизно 2 см), після чого формується підслизовий тунель до рівня нижнього стравохідного сфінктера (НСС). Через цей тунель здійснюється міотомія циркулярного м’язового шару протяжністю понад 7 см у межах стравоходу та приблизно 2 см у проксимальному відділі шлунка.

Перші результати застосування методу, представлені Inoue та співавт., продемонстрували 100% технічний та клінічний успіх у невеликій когорті пацієнтів, із достовірним зниженням тиску НСС. Подальші дослідження підтвердили високу ефективність методу (85–100%), у тому числі у пацієнтів після неефективної балонної дилатації.

Разом із тим, більшість доступних досліджень мають обмежений період спостереження (переважно до 6 місяців), що не дозволяє остаточно оцінити довгострокову ефективність методу. Суттєвим недоліком POEM є відсутність антирефлюксного компоненту, що обумовлює високий ризик розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, частота якої може досягати 40–46%.

Езофагектомія

У деяких пацієнтів може розвиватися «кінцева стадія» ахалазії, яка характеризується megaesophagus або сигмоподібним стравоходом, значною дилатацією та звивистістю стравоходу.

У цієї групи пацієнтів балонна дилатація може бути менш ефективною, проте хірургічна міотомія може розглядатися як доцільна початкова спроба лікування перед вирішенням питання про виконання езофагектомії. У двох недавніх дослідженнях задокументовано симптоматичне покращення після міотомії у 92% і 72% пацієнтів із megaesophagus. Проте у разі відсутності ефекту від лікування часто виникає необхідність у резекції стравоходу.

Езофагектомія пов’язана з вищими показниками захворюваності та летальності порівняно з лапароскопічною міотомією за Heller і має розглядатися як резервний метод у пацієнтів, у яких балонна дилатація та/або міотомія були неефективними та які є придатними кандидатами для оперативного втручання.

Дані неконтрольованих досліджень свідчать про загалом добру відповідь на езофагектомію з покращенням симптомів більш ніж у 80% пацієнтів із термінальною стадією ахалазії; показники летальності коливаються в межах від 0 до 5,4%.

Існує недостатня кількість досліджень, що порівнюють два основні підходи до езофагектомії, а саме шлункову або товстокишкову інтерпозицію. Водночас нещодавній огляд з цієї теми показав, що шлункова інтерпозиція є методом вибору у більшості пацієнтів, яким виконується езофагектомія.