Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД)

English Version

Грижа стравохідного отвору діафрагми — це стан, який розвивається внаслідок випинання стінки шлунка в середостіння через розширений стравохідний отвір діафрагми, порушення функції шлунково- стравохідного сфінктера, закидання в стравохід кислого вмісту шлунка та його несприятливого впливу на слизову оболонку стравоходу.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) тісно пов’язана з таким поняттям, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). ГЕРХ — хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене ретроградним закиданням шлункового соку в стравохід та/або позастравохідно.

Розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми сприяють: важка фізична праця, стійкі закрепи, кашель, тривала робота в нахиленому положенні, переїдання з подальшим прийняттям пацієнтом горизонтального положення — та інші стани, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Ці фактори призводять до розширення отвору в діафрагмі, через який при підвищенні внутрішньочеревного тиску за межі черевної порожнини виходить початковий відділ шлунка. При цьому порушується клапанна функція стравохідно-шлункового переходу і відбувається рефлюкс кислого шлункового вмісту в стравохід.

Основні прояви грижі стравохідного отвору діафрагми:

Близько половини випадків грижі стравохідного отвору діафрагми перебігають безсимптомно або супроводжуються слабо вираженими клінічними проявами.

Біль за грудиною та печія є найбільш характерними симптомами рефлюксної хвороби та грижі стравохідного отвору діафрагми. Печія посилюється в нічний час, після прийому їжі (при великому її об’ємі, вживанні газованих напоїв, кавуна), при фізичному напруженні та роботі в нахиленому положенні.

Інтенсивність печії та болю за грудиною посилюється при спробі лягти після їжі, а також при роботі в нахиленому положенні.

Іншими частими проявами рефлюксної хвороби є відрижка та зригування шлункового вмісту (мимовільне виливання вмісту шлунка в стравохід).

Нерідко відзначаються загрудинні болі (некоронарна кардіалгія), які можуть сприйматися як стенокардія або інфаркт міокарда.

У третини пацієнтів із грижею стравохідного отвору діафрагми провідним симптомом є порушення серцевого ритму за типом екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії.

Часто ці прояви призводять до діагностичних помилок і тривалого безуспішного лікування у кардіолога.

Як уточнюється діагноз?

Діагноз ГЕРХ і грижі стравохідного отвору діафрагми уточнюється за допомогою інструментальних методів дослідження, до яких належать езофагогастродуоденоскопія, рентгенскопічне дослідження стравоходу та шлунку, компьютерна томографія органів грудної та черевної порожнини з контрастуванням.

Як класифікується?

Основна (анатомічна) класифікація:

Тип I — ковзна (аксіальна) грижа.

• Найчастіша (≈85–90%).
• Кардія (GEJ) зміщується вище діафрагми.
• Дно шлунка залишається нижче або поруч з діафрагмою.
• Часто асоційована з ГЕРХ.

Тип II — параезофагеальна (фундальна) грижа (3-5%).

• Кардія на місці.
• Частина шлунка (частіше дно) виходить поруч зі стравоходом.
• Вищий ризик:
• защемлення; • ішемії.

Тип III — змішана грижа (7-10%).

• Комбінація типів I + II.
• І кардія, і частина шлунка переміщені в грудну порожнину

Тип IV — складна (гігантська) грижа (менше 1%).

• Через дефект проходять інші органи:
• товста кишка
• селезінка
• тонка кишка
• Часто потребує хірургічного лікування

Клінічне значення

• Тип I → частіше медикаментозне лікування (ГЕРХ).
• Тип II–IV → вищий ризик ускладнень → частіше покази до операції.

Які ускладнення?

При тривалому перебігу рефлюксної хвороби відбувається трансформація клітинної структури слизової оболонки стравоходу, на тлі чого розвиваються запалення, ерозії, виразки та кровотеча.

Через хронічну кровотечу зі стінки стравоходу розвивається постгеморагічна анемія.

При тривалому перебігу пептичних виразок стравоходу можлива їх перфорація.

Рубцювання і звуження стравоходу в нижньому відділі стає причиною утруднення ковтання та розвитку рубцевого стенозу нижньої третини стравоходу.

При потраплянні шлункового вмісту в дихальні шляхи можуть розвиватися трахеобронхіт, бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія.

У тяжких випадках можливе часткове або повне ущемлення стінки шлунка або іншого органа черевної порожнини.

Найбільш грізне ускладнення ГЕРХ — стравохід Барретта. У запущених випадках може розвинутися пухлинне захворювання стравоходу.

При раку стравоходу відзначається низька п’ятирічна виживаність, що не перевищує 11%.

Виживаність пацієнтів залежить від стадії захворювання, причому одними з несприятливих характеристик є раннє проростання стінки органа та метастазування, які можуть відбуватися задовго до появи перших клінічних симптомів.

Приблизно 95% випадків раку стравоходу діагностується у пацієнтів зі стравоходом Барретта, тому основну роль у профілактиці та ранній діагностиці раку стравоходу відіграють діагностика та ефективне лікування стравоходу Барретта.

Важливо!

Якщо причиною гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є грижа стравохідного отвору діафрагми, ефект від медикаментозного лікування буде тимчасовим і в кінцевому підсумку неефективним.

Важливо!

При виражених клінічних проявах гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, грижі стравохідного отвору діафрагми обов’язково зверніться до хірурга.

Хірургічне лікування

Хірургічні методи лікування з метою запобігання патологічному рефлюксу можуть розглядатися у разі низької ефективності медикаментозної терапії.

Показанням до хірургічного лікування також є ускладнення ГЕРХ: повторні кровотечі з виразок стравоходу, пептичні стриктури стравоходу, стравохід Барретта з дисплазією епітелію високого ступеня.

Хірургічний метод лікування доцільний при поєднанні ГЕРХ із бронхіальною астмою, частими аспіраційними пневмоніями.

Оперативне лікування вважається оптимальним у пацієнтів молодого віку з ГЕРХ.

Віддалені результати хірургічного лікування співставні з такими при терапії інгібіторами протонної помпи.

Хірургія може бути розумною альтернативою медикаментозній терапії ГЕРХ.

Хірургічне лікування проводиться при грижах стравохідного отвору діафрагми великих розмірів, особливо якщо вони супроводжуються утрудненням проходження їжі та/або закиданням їжі зі шлунка в стравохід, високою ймовірністю ущемлення або вже призвели до розвитку ускладнень, при анатомічній недостатності нижнього сфінктера діафрагми.

Операція спрямована на створення умов, що перешкоджають потраплянню вмісту шлунка в стравохід.

Світовий рівень надання допомоги таким хворим полягає у лапароскопічному та роботичному виконанні хірургічного втручання з мінімальними розрізами черевної стінки.

Під час операції відновлюється нормальне анатомічне співвідношення шлунка, стравоходу та стравохідного отвору діафрагми.

Стравохідний отвір діафрагми звужується до нормальних розмірів.

За допомогою кількох швів створюється антирефлюксна манжета, яка перешкоджає закиданню шлункового вмісту в стравохід.

Ендоскопічні операції добре переносяться пацієнтами і дають можливість скоротити перебування пацієнта в стаціонарі до 2–3 днів.

Використання нами ультразвукового дисектора, ендоскопічного апарата ручного шва, сучасних сіток дозволяє успішно оперувати ендоскопічно навіть найскладніші грижі.