Кисты поджелудочной железы

Киста (кисты) поджелудочной железы это ограниченное капсулой скопления жидкости в виде полостей, которые могут быть размещены как в самой железе, так и выходить за ее пределы.

Кисты поджелудочной железы наблюдаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, и обычно они проявляются в возрасте от 25 до 55 лет. Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, является одним из основных объектов дифференциальной диагностики между ними и различными очаговыми заболеваниями органов верхней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, а также одним из основных показаний к хирургическому вмешательству как на самой железе, так и на смежных с ней органах. Разные формы панкреатита усложняются кистами поджелудочной железы в среднем в 5% случаев; не менее чем у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания возникают панкреатические псевдокисты. Еще выше частота выявления псевдокист у тех больных хроническим панкреатитом, которые подвергаются хирургическому лечению. Наиболее часто кистообразованием усложняются тяжелые формы острого деструктивного панкреатита, при котором частота кист достигает 50%. В целом же, все формы острого панкреатита усложняются кистообразованием в 2 - 10%. Травмы поджелудочной железы у 20 - 30% пострадавших осложняется кистообразованием. Примерно 15% всех случаев кистозного поражения поджелудочной железы составляют «опухолевые кисты» - цистоаденомы и цистоаденокарциномы.

Классификация

Большая распространенность кистозных поражений поджелудочной железы, трудности выбора оптимального способа лечения требуют создания рациональной, удобной для клинической практики классификации этих поражений.

Классификация, которая учитывает большинство факторов предложена Д.Вилявиным и соавт. (1977):

В зависимости от того, в какой части поджелудочной железы находится киста, различают кисту головки, тела или хвоста железы. Часто бывает так, что киста настолько велика, что занимает две части железы (например, головку и тело) или распространяется даже на всю поверхность поджелудочной железы. При этом объем жидкости, которую содержит киста может достигать до 2 литров! По количеству кисты бывают одиночные (когда наблюдается лишь 1 киста), и множественные кисты - 2 и более кист. Множественные кисты часто сочетаются между собой.

Кисты (настоящая) поджелудочной железы - это ограниченная капсулой полость, заполненная жидкостью (панкреатический сок, экссудат, гной), интимно связана с головкой, телом или хвостом органа, которая имеет на внутренней поверхности эпителиальную выстилку.

Псевдокиста (ложная киста) - это полость в поджелудочной железе, которая образовалась в результате ее деструкции, ограниченная капсулой, не имеет на внутренней поверхности эпителиальной выстилки.

Етиопатогенез и патоморфология

Причинами псевдокист является перенесённый деструктивный панкреатит, травмы поджелудочной железы, окклюзия Вирсунгового протока паразитами, конкрементами, опухолями, врожденные аномалии развития.

К настоящим кистам относятся: врожденные (дизонтогенетическии) кисты, которые представляют собой аномалии развития; приобретенные ретенционные кисты, развивающиеся вследствие затрудненного оттока панкреатического сока, цистоаденомы и цистоаденокарциномы (по механизму возникновения принадлежат чаще к пролиферативным, иногда - дегенерационным кистам).

Выделяют четыре стадии формирования псевдокисты (Р. Карагулян, 1972).

I стадия (длится 1-1,5 месяца) - в центре воспалительного процесса-инфильтрата в сальниковой сумке образуется полость распада, которая захватывает окружающие ткани.

II стадия (2-3 месяца) характеризуется началом формирования капсулы псевдокисты. Киста рыхлая, сформирована, острые воспалительные явления в ней затихают.

III стадия (3-12 месяцев) - завершение формирования капсулы псевдокисты. Последняя сращена с окружающими органами.

IV стадия (начинается через год от возникновения кисты) - отграничение кисты. Киста подвижная, легко выделяется со спаек с окружающими органами.

Механизм развития псевдокист заключается в том, что в результате очагового некроза железы, затрудненного нормального оттока ее секрета происходит разрушение стенок панкреатических протоков с выходом панкреатического сока за пределы железы, что вызывает реактивное воспаление брюшины окружающих органов, которые формируют стенки псевдокисты.

Морфологически кисты поджелудочной железы подразделяются на: псевдокисты, ретенционные протоковые, врожденные, одиночные и множественные.

Псевдокисты бывают свежие и старые. Внутренняя поверхность свежей псевдокисты шероховатая, гранулирующая, серо-красная. Содержание щелочное, серое или с бурым оттенком. В старой псевдокисте стенка гладкая, бледно-серая. Содержание более светлое. Эпителиальная выстилка псевдокист отсутствует. Чаще они встречаются в теле и хвосте железы и не соединены с протоками.

Ретенционные кисты связанные с обтурированным протоком. Полость имеет гладкую, серо-белую поверхность, содержание прозрачное, жидкое или слизеподобное. Врожденные кисты преимущественно множественные, мелкие. От простой ретенционной кисты отличаются тем, что всегда связанные с аномалиями развития протоков и сочетаются с поликистозом почек и печени.

Редко встречаются эхинококковые кисты, которые имеют четкую хитиновую оболочку, жидкость в полости и дочерние пузыри. Локализируются они в участке головки поджелудочной железы.

Симптоматика и клиническое течение.

Клиническое течение кист поджелудочной железы зависит от их вида, локализации, размера, стадии формирования и осложнений.

У больных с кистозными поражениями поджелудочной железы может наблюдаться боль различного характера и интенсивности (тупая, постоянная, приступообразная и опоясывающая). Боль локализируется чаще в правом подреберье, эпигастральной области (кисты головки и тела железы), левом подреберье (кисты хвоста поджелудочной железы). Боль иррадиирует в спину, левую лопатку, плечо и позвоночник.

Характерны диспепсические нарушения. Наблюдают тошноту, рвоту и отрыжку.

Синдром функциональной недостаточности поджелудочной железы проявляется расстройствами экзо и эндокринной недостаточности и зависит от степени поражения органа. Отмечают нестойкий стул, смену поносов запорами, стеато- и креаторею, развитие вторичного диабета.

Компрессионный синдром. Возникает в результате сжатия соседних органов. Клинически компрессия органов желудочно-кишечного тракта проявляется полной или частичной непроходимостью общего желчного протока (механическая желтуха), портальной вены (портальная гипертензия), селезеночной вены (спленомегалия).

При осмотре у больных с большими кистами отмечают асимметрию живота в эпигастральной и мезогастральной областях. При пальпации живота находят опухолеподобное образование плотноэластической консистенции, с ровной поверхностью, неподвижное и малоболезненное.

Ретенционные кисты возникают при закрытии просвета панкреатического протока (конкременты, склерозирование). Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием. Характерны болевой синдром, нарушение экзокринной функции железы.

Травматические кисты относятся к псевдокистам с аналогичным течением и клиникой, как и воспалительные псевдокисты.

Паразитарные кисты (ехинококовые, цистицеркозные) встречаются как казуистика. У таких больных положительные проба Кацони и серологическая реакция Вейнберга.

Варианты клинического течения настоящих i ненастоящих кист зависит от их осложнений.

Перфорации в свободную брюшную полость. Характерна клиника разлитого перитонита. Возникает резкая боль в животе, положительные симптомы раздражения брюшины, возможно шоковое состояние в результате раздражения брюшины панкреатическим соком.

Прорыв в желудок, двенадцатиперстную, тонкую, реже толстую кишку сопровождается уменьшением кисты в размерах или полным исчезновением, иногда появляется понос.

Нагноение содержимого кисты сопровождается болью, которая становится более интенсивным, повышается температура, нарастает лейкоцитоз.

Аррозивные кровотечения появляются внезапно и сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения (выраженная общая слабость, головокружение). Объективно наблюдают бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, тахикардия и анемию.

Механическая желтуха возникает в результате компрессии кисты на терминальный отдел холедоха. Проявляется желтушностью кожи и слизистых оболочек, ахоличным калом, темной мочой, гипербилирубинемией, повышением уровня АЛТ и АСТ.

Портальная гипертензия развивается в результате сжатия воротной вены. Диагностируют асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, умеренную желтуху.

Реактивный экссудативный плеврит чаще возникает в левой плевральной полости, где рентгенологически диагностируется экссудат с высоким содержанием амилазы.

При малигнизации стенки кисты специфические симптомы отсутствуют, диагноз устанавливается во время операции (экспресс-биопсия стенки кисты).

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Сонографическое исследования показывает эхонегативные образования с четкой капсулой, определяет локализацию и размеры кисты.

Контрастное рентгенологическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария при кисте головки поджелудочной железы выявляет оттеснение желудка вверх и разведения ,,подковы" двенадцатиперстной кишки (при релаксационной дуоденографие в условиях искусственной гипотонии). Если кисты локализируются в области тела железы, то отмечают смещение желудка кпереди и вверх или вниз, сближение его стенок, оттеснение дуоденального перехода и петель тонкой кишки вниз и вправо, при боковой проекции - увеличение расстояния между желудком и позвоночником.

Кисты, что локализируются в участке хвоста железы, смещают желудок кпереди и вверх, влево или вправо.

Холецистохолангиография позволяет выявить калькулезный холецистит и холелитиаз.

Ретроградная панкреатохолангиография обнаруживает измененный и деформированный, нечасто расширенный панкреатический проток, в отдельных случаях может наблюдаться заполнения полости кисты контрастным веществом.

Компьютерная томография показывает скопление жидкости, ограниченное капсулой разной плотности и толщины.

Лабораторные исследования выявляют гиперамилаземию, амилазурию, стеато- и креаторею, иногда гипергликемию и глюкозурию.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать кисты поджелудочной железы чаще всего приходится с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рак поджелудочной железы. Для раковой опухоли поджелудочной железы характерны синдром "малых признаков" (дискомфорт в эпигастральной областе, потеря аппетита, общая слабость), постоянная тупая боль, связанная с приемом и составом пищи, желтуха (рак головки железы), симптом Курвуазье (увеличенный, безболезненный желчный пузырь). Боль при кисте поджелудочной железы чаще связана с погрешностями в диете, она непостоянная; в анамнезе - перенесеный деструктивный панкреатит, травмы железы. Помогают в установлении диагноза сонографическое исследование, ретроградная панкреатохолангиография и компьютерная томография.

Опухоли забрюшинного пространства долгое время протекают бессимптомно, клиника проявляется при значительной компрессии на соседние органы. Возникают тошнота, рвота, хроническая кишечная непроходимость, дизурическии расстройства. Клиника кисты поджелудочной железы, наоборот, выражена на ранних стадиях. Характерны болевой, диспепсический синдромы, синдром экзо и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Боль связана с приемом пищи и алкоголя.

Аневризма брюшной аорты. Для последней характерны тупая, неопределенная боль в животе, который не связана с приемом пищи, пульсация и пульсирующее образование в животе, аускультативно - систолический шум. Аортография позволяет подтвердить диагноз.

Кисты брыжейки тонкой кишки имеют безболевое течение, пальпаторно подвижная, легко меняет положение в животе. Кисты поджелудочной железы практически неподвижные, им присущи характерная боль, анамнестические и лабораторные данные.

Кисты печени имеет длительное бессимптомное течение. Боль появляется при инфицировании кисты. Нехарактерными для данной патологии симптомы, которые имеют место при кисте поджелудочной железы (боль, связанная с приемом жирной пищи, алкоголя, гиперамилаземия, диастазурия). Топическая диагностика осуществляется при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфие, компьютерной томографие.

Тактика и выбор метода лечения.

Консервативное лечение. Проводится в соответствии с принципами лечения острого или хронического панкреатита. При неблагоприятной динамике течения заболевания назначают голод с постоянным отсасыванием желудочного содержимого, парентеральным питанием и внутривенным введением жидкостей.

Методом выбора лечения кист поджелудочной железы является хирургическое лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии формирования кисты поджелудочной железы.

На I стадии операция не показана, проводится консервативное лечение панкреатита. На II стадии она показана при нагноении псевдокисты (внешнее дренирование кисты). На III - используют внутреннее дренирование кисты. Чаще выполняют цистоеюностомию на выключенной петле тонкой кишки по Ру, цистоеюностомию с энтеро-энтероанастомозом по Брауну и заглушкой приводящей петли по Шалимову.

Выбирая оптимальный срок операции при кистозном поражении поджелудочной железы, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнения кисты, а также деструктивного панкреатита, вызвавшего кистообразование и желанием выполнить максимально радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях, после стихания острого воспалительного процесса, при достаточной «зрелости» кисты, плотности ее стенок и др.

Правильность выбора срока операции зависит, прежде всего, от клинического опыта хирурга, учета различных факторов анамнеза, динамики клинического течения заболевания, общего статуса больного, а также от полноценности консервативного лечения в острой стадии заболевания.

Аргументами в пользу неотложного хирургического вмешательства могут служить, в частности, следующие обстоятельства:

- увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения;

- наличие убедительных клинических признаков или обоснованное подозрение развития тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.

- наличие обоснованных данных о опухолевом характере кистозного образования поджелудочной железы.

Сроки существования кисты, степень «зрелости» ее стенки относятся к числу важнейших, но не единственных факторов, определяющих выбор способа оперативного вмешательства. К числу других обстоятельств, от которых зависит выбор способа и конкретной методики операции при кистозных образованиях, могут быть отнесены следующие:

- морфология кистозного образования, в частности ее опухолевый или доброкачественный характер;

- локализация кисты, так как выбор метода оперативного вмешательства может меняться в зависимости от того, располагается она в головке, теле, хвосте железы, атипично, или включает в себя практически всю железу. Характер операции может отличаться также в зависимости от экстра или интрапанкреатического расположения кисты, а также от ее величины;

- число кист, поскольку тактика оперативного лечения единичных и множественных панкреатических кист существенно различается;

- наличие или отсутствие связи кисты с главным и дополнительными панкреатическими протоками и их ветвями и диаметр этой коммуникации, а также наличие или отсутствие гипертензии в панкреатических протоках;

- метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первична или рецидивирующей после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные различия в тактике и технике выполнения операций при рецидивирующих кистах, сочетающиеся с внешними свищами и без них;

- наличие и характер осложнений панкреатических кист, а также первичные заболевания, обусловивших кистообразование;

- наличие и характер сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой, в первую очередь желчных путей и желудочно-кишечного тракта.

Радикальные операции. Стремление добиться излечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы, избежав при этом рецидива заболевания, побуждает к применению так называемых радикальных операций. На практике, однако, частота выполнения таких операций обычно не превышает 20% всех больных с различными кистозными поражениями поджелудочной железы. Такой сравнительно низкий процент радикальных вмешательств может быть объяснен особенностями морфогенеза и анатомии панкреатических кист.

Изолированное удаление кистозных образований чаще удается выполнить при врожденных ретенционных кистах, располагающихся в корпорокаудальном отделе поджелудочной железы. Эти кисты, обычно достигают средних размеров (до 6-8 см диаметре), в большинстве случаев имеют лишь рыхлые сращения с окружающими органами и тканями, вскрытие которых не представляет особого труда. Подобные кисты часто сопровождаются выраженными патологическими изменениями другой части железы и поэтому более доступны для изолированного удаления.

Малейшие возможности для технического исполнения изолированной цистэктомии есть при кистах поджелудочной железы, которые возникают на фоне панкреатита, как острого деструктивного, так и хронического. Так, псевдокисты, расположенные интрапанкреатично и по сути являясь стадией развития полостей распада в толще органа, не имея при этом организованной капсулы, не могут быть полностью выделены без повреждения паренхимы, протоков и сосудов железы.

Особенность строения экстрапанкреатических псевдокист заключается в том, что их полость частично ограничена окружающими тканями (желудок, ободочная кишка и ее брыжейка т.д.), а частично - тканью самой поджелудочной железы. В связи с этим попытки выделения кисты, особенно той, что походит из проксимального отдела железы, и отделении кистозного образования от соседних органов на всем протяжении часто является довольно травматичным, а в целом ряде случаев - при недостаточной «зрелости» кисты и ее капсулы - совсем невыполнимыми. Еще сложнее удаление без повреждения той части кисты, которая интимно связана с поджелудочной железой. Оставление же дна кисты на значительном участке железы, конечно, сводит на нет радикализм вмешательства.

Наиболее часто при кистозных поражениях применяют дистальной в резекцию тела и хвоста поджелудочной железы, которую выполняют обычно в объеме гемипанкреатектомии, хотя в отдельных случаях объем ее приходится расширять, удаляя до 80 - 90% всего объема органа. Технически резекция поджелудочной железы при ее кистозном перерождении осуществляется по общим правилам выполнения этой операции.

Обычно не столь большие размеры подобных кист, умеренная выраженность явлений сопутствующего хронического панкреатита и обусловленных им инфильтративного и спаечного процессов создают условия для выполнения органосохраняющего варианта операции - умеренной по объему дистальной резекции корпорокаудального отдела поджелудочной железы с сохранением селезенки.

Гораздо большие трудности возникают при операциях по поводу постнекротических псевдокистах дистального отдела поджелудочной железы, особенно после сравнительно недавно перенесенного деструктивного панкреатита с развитием грубых патологических изменений в парапанкреатической клетчатке, а также после неэффективных, нередко повторных операций внешнего и внутреннего дренирования кист.

Особое внимание уделяется активному дренированию области культи поджелудочной железы и левого поддиафрагмального пространства, где после спленэктомии и удаления перерожденного отдела железы с кистой образуется значительного объема полость, в которой могут скапливаться кровь и раневые выделения, что в дальнейшем может привести к образованию поддиафрагмального абсцесса.

Значительно реже при кистозных поражениях поджелудочной железы применяют ее расширенную проксимальную резекцию - ПДР. ПДР представляется нормальным методом хирургического вмешательства при кистозных (как доброкачественных, так и злокачественных) опухолях, причем, ее нередко удается выполнить и при значительных размерах кистозной опухоли, а также после перенесенных ранее паллиативных операций - попыток внешнего и внутреннего дренирования опухолевых «кист».

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы – логично по замыслу, относительно простой и при правильном выполнении эффективный способ их хирургического лечения. Показания к применению различных видов внутреннего дренирование возникают в следующих случаях: 1) при однокамерных достаточно зрелых псевдокистах поджелудочной железы со сформированной капсулой, когда удается наложить довольно широкое и надежное соединение; 2) при наличии подтвержденного с помощью до- или интраоперационного исследования сообщения полости псевдокисты с магистральными панкреатическими протоками; 3) при кистозном расширении главного панкреатического протока, 4) внутреннее дренирование особенно целесообразно при расположении псевдокист в головке поджелудочной железы, поскольку кисты именно этой локализации менее доступны для других методов хирургического вмешательства; в частности, радикальные операции в этих случаях обычно трудно выполнить, а наружное дренирование чаще осложняется длитильными свищами.

Широкое применение цистодигестивных анастомозов нередко сдерживается опасностью развития осложнений и неблагоприятных последствий этих операций: недостаточности соустья и перитонита, нагноение полости кисты, обострение панкреатита или прогрессирование изначально имеющегося панкреонекроза, аррозивными кровотечениями, а в поздние сроки – преждевременного сужения и облитераций соустья и как следствие этого -рецидива заболевания. Значительная часть этих осложнений может быть предотвращена путем подбора таких вариантов дренирующих операций и таких рациональных технических приемов, которые наиболее полно отвечают конкретным анатомическим условиям.

В зависимости от характера, величины, локализации, количеством кист, срока их существования и степени зрелости, состояния стенки и особенностей содержания, состояния протоковой системы других отделов поджелудочной железы, могут быть выполнены анастомозы кист, а также сообщенных с ними панкреатических протоков с тонкой кишкой, реже с желудком или двенадцатиперстной кишкой.

Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист, лишенным ряда ограничений и возможных осложнений анастомозов с другими органами. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при больших, так и при небольших кистах, расположенных экстра или интрапанкреатично, возможно и при двополостных кистах, а также является единственно технически возможным вариантом внутреннего дренирования при кистозном расширении магистральных проток поджелудочной железы. Образование соустья с тонкой кишкой, изолированной от транзита пищевых масс, значительно снижает опасность инфицирования полости кисты и прогрессирования панкреатита.

Основным условием возможности выполнения цистоеюностомии является достаточное толщина и плотность стенки кисты, что позволяет сформировать надежное соединение без угрозы недостаточности швов. Для наложения данного анастомоза наиболее целесообразно использовать изолированную петлю тонкой кишки длиной не менее 40 см, выключенную У-подобным анастомозом по Ру, что максимально уменьшает возможность возникновения цистодигестивного рефлюкса. Лишь в отдельных случаях при чрезмерно жирной или рубцово-измененной брыжейкой тонкой кишки или в ситуации, когда возникает необходимость быстрее завершить операцию в связи с тяжелым состоянием больного, допустимо использовать непересечённую кишечную петлю, выключенную боковым межкишечным соустьем по Брауну. При этом целесообразно дополнительно прошить приводящий отрезок кишки между анастомозами аппаратом УКЛ (или «заглушка» по Шалимову). Наложение цистоеюноанастомоза с не полностью отключённой кишечной петлей недопустимо.

Наложение продольного панкреатоцистоеюноанастомоза целесообразно выполнять в случае обнаружения до или в ходе операции, в том числе при рентгенконтрастных исследованиях, наряду с кистами также и расширение панкреатических протоков, стриктур и конкрементов по их ходу. Кисту, что обычно располагается в головке поджелудочной железы, по возможности широко раскрывают продольным или косым разрезом. При ревизии изнутри полости раскрытой кисты обычно удается найти отверстие, что соединяет ее с дистальным отделом главного протока поджелудочной железы, который по зонду, введённым в расширенный проток, продолжают на стенку железы, формируя таким образом широкую цистопанкреатостому.

Со созданной продольной раной поджелудочной железы, что включает раскрытые полости одной и более кист, накладывают продольный анастомоз с петлей тонкой кишки, при необходимости на дренажной трубке, которую проводят через отверстие просвета протока, что дренируется в полость кисты.

Менее целесообразно использование такого вмешательства при кистах дистального отдела поджелудочной железы, соединенных с гипертензией и дилатацией ее проток. Более радикальным и эффективным вмешательством оказывается выполнения дистальной резекции поджелудочной железы вместе с кистой и селезёнкой, широкой панкреатотомии по ходу расширенного главного протока железы с последующим наложением продольного панкреатоеюноанастомоза. Таким образом, в обоих случаях оперативного вмешательства непосредственно на кисте поджелудочной железы сочетается с эффективной декомпрессией протоковой системы последней, обеспечивая максимальный радикализм операции.

Определенные особенности имеет выполнения внутреннего дренирования при кистозном расширение системы собственно главного, реже дополнительных протоков поджелудочной железы. По сути, в подобных случаях речь идет о выполнении типичной продольной панкреатоеюностомии, в ходе которой железа должна быть рассечена продольно на максимально возможном участке: особенно тщательно должны быть рассечены все стриктуры по ходу протоков железы, ликвидированы все заливы и все кистозные образования должны быть объединены в широкую панкреатостому для наложения широкого панкреатоеюноанастомоза.

Цистогастростомия. Неоднозначное отношение хирургов вызывает к себе другой вариант, что реже используется, внутреннего дренирования панкреатических псевдокист - цистогастроанастомоз. Целый ряд авторов весьма сдержанно оценивают показания к данному методу операции, а то и полностью отвергают целесообразность его применения на практике. Вместе с тем многие хирурги, особо не отечественной школы, считают данную методику довольно простой в технике исполнения, вполне уместным и целесообразным вмешательством, что сопровождается, при исполнении по обоснованным показаниям, благоприятными результатами.

Цистогастростомию можно (большинство хирургов считает это необходимостью) дополнить наружным дренированием полости кисты, что значительно снижает опасность нагноения, прогрессирования деструктивного панкреатита и наиболее серьезного осложнения данной операции - язвы по линии соустья и кровотечения из пептических язв анастомоза.

Эндоскопическое создания цистогастроанастомоза может быть альтернативой традиционному «открытому» способу выполнения этой операции, особенно у больных с высоким операционным риском; оно может в отдельных случаях быть и первым этапом хирургического лечения - как средство подготовки больного к завершающему более радикальному вмешательству.

Несмотря на такие очевидные преимущества, как меньшая травматичность, возможность избежать лапаротомии и тем самым устранить опасность ее осложнений, эндоскопической цистогастростомии присущи ряд недостатков. К их числу можно отнести трудности создания достаточно широкого соустья, невозможность его пластики и обеспечения тем самым его герметизма и надежного гемостаза. Возможно, что эти недостатки в будущем удастся в значительной мере устранить по мере совершенствования эндоскопической аппаратуры и техники. Однако в настоящее время методом выбора пока следует считать «открытый» хирургический способ наложения чрезжелудочного цистогастроанастомоза.

Несмотря на критическое отношение к цистогастростомии многих хирургов, эта операция в соответствующих случаях может рассматриваться не только как оправдана и целесообразна, но иногда и единственно технически возможна. Нередко данная методика целесообразна именно при сравнительно свежих, в том числе, быстро увеличивающихся, больших псевдокистах, в условиях инфильтрации, отечности окружающих тканей.

В подобных условиях вскрытие сальниковой сумки, выделение стенки кисты травматическое, сопровождается кровоточивостью, а выделенный при этом участок стенки кисты часто оказывается тонкой, рыхлой и вследствие этого непригодной для наложения цистоеюноанастомоза. Наоборот, при легко выполняемом трансгастральном доступе к кисте нет необходимости в травматических манипуляциях в брюшной полости, а для формирования цистогастроанастомоза состояние стенки псевдокисты, ее толщина и плотность практически не имеют значения, поскольку в условиях сращения стенок желудка и кисты швы анастомоза только подкрепляют его герметичность и обеспечивают гемостаз.

Цистодуоденостомия - наиболее редкий вариант внутреннего дренирования панкреатических кист. Условия для выполнения этого вмешательства создаются при кистах головки поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки. Операцию отличает значительная техническая сложность, обусловленная необходимостью манипулировать в глубине двенадцатиперстной кишки, в непосредственной близости от большого дуоденального сосочка.

В связи с этим цистодуоденостомию целесообразно использовать прежде всего в тех редких случаях, когда одновременно есть показания к непосредственному вмешательству на большом дуоденальном сосочке по поводу его стеноза или ущемлением камнем.

Другим показанием к цистодуоденостомии является наличие средней величины интрапанкреатических псевдокист, расположенных преимущественно в задних отделах головки поджелудочной железы, раскрытие которых спереди с последующим наложением анастомоза с тонкой кишкой составляет большую техническую сложность, а также угрожает травмой ткани железы на большом протяжении, опасностью кровотечения и послеоперационного панкреонекроза.

В отдельных наблюдениях подобные кисты пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки. При такой локализации кист цистодуоденоанастомоз представляется наиболее логичным вариантом их внутреннего дренирования, поскольку другие его виды при подобных кистах труднее выполнить или вовсе исключены. В целом же техническая сложность цистодуоденостомии, необходимость манипуляций в просвете двенадцатиперстной кишки, стенка которой в условиях перенесенного острого панкреатита обычно инфильтрирована, растянута, заставляют ограничивать показания к этой операции, чреватой развитием тяжелых осложнений.

Применение внутреннего дренирования в хирургии панкреатита, осложненного кистами поджелудочной железы, дает вполне удовлетворительные результаты при соблюдении ряда правил.

Разнообразие видов кистозных поражений, изменений протоков поджелудочной железы не позволяет ограничиться одним стандартным способом цистодигестивного анастомоза, а требует подбора из числа различных вариантов анастомозов кист, а также протоков поджелудочной железы с тонкой кишкой, желудком, в ряде случаев и с двенадцатиперстной кишкой, наиболее подходящего для данной анатомической ситуации.

После вскрытия полости кисты перед наложением анастомоза следует осторожно удалить жидкое содержимое кисты и свободно лежащие секвестры, без активных попыток насильственного удаления фиксированных некротизированных тканей со дна и стенок кисты чтобы избежать кровотечения, перфорации кисты и других осложнений.

Следует стремиться к наложению соустья максимально возможного диаметра с учетом неизбежного «сморщивания» анастомоза чтобы избежать его преждевременной облитерации и рецидива кисты.

Для наложения цистодигестивного соустья следует пользоваться или синтетическими, которые длительное время не рассасываются, нитками (викрил, дексон), или шовным материалом, который не рассасывается, поскольку панкреатический секрет быстро разрушает кетгут.

Для улучшения ранних и отдаленных результатов внутреннего дренирования целесообразно комбинировать его с наружным дренированием кист и панкреатических протоков, которое обеспечивает их временную декомпрессию, активную аспирацию содержимого кист и длительное промывание их полости.

При наличии гипертензии в системе протоков поджелудочной железы не следует ограничиваться только внутренним дренажем кисты, а необходимо дополнять операцию внутренним дренированием всей протоковой системы железы, преимущественно с помощью продольной панкреатоеюностомии.

Наружное дренирование панкреатических кист

Наружное дренирование - один из основных и часто единственно возможный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25 - 30% больных. Согласно различным показаниям к этой операции используется несколько вариантов выполнения внешнего дренирования кист; техника их определяется стадией развития, локализацией и величиной кисты, состоянием ее стенки, характером содержания.

Наружное дренирование показано в следующих случаях:

- При острых полностью несформированных псевдокистах в первые 2 – 6 недель с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогрессирования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.

- При нагноении кист, особенно острых, а также и хронических, инфицированных в силу тех или иных причин, например после ретроградной панкреатографии.

- При рецидивах кист после перенесенного ранее их внешнего и внутреннего дренирования, при симптомах их инфицирования и развития острого панкреатита.

- При таких анатомических изменениях сложившихся панкреатических кист, как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, наличие в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне крупных сосудов, что делает более радикальные вмешательства, в частности внутреннее дренирование, технически невыполнимыми или опасными в связи с возможностью развития осложнений, этих связанных с инфицированием кисты, прогрессированием панкреонекроза, недостаточностью соустья.

- Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при каком-либо виде кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда расширение объема вмешательства опасно для его жизни.

- Как дополнительная мера повышающая безопасность и лечебный эффект других вмешательств на поджелудочной й железе, прежде всего внутреннего дренирования кист.

Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и в ряде случаев необходимым способом их лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой паллиативной операции. Следует учитывать, что выполнение наружного дренирования кист в качестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынужденный характер, будучи в первую очередь направленным на предупреждение и устранение осложнений, что возникли. Одной из главных «теневых» сторон этой операции является возможность сохранения после нее долгоживущих внешних панкреатических и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливаются показания к данному вмешательству.

Для оценки показаний к наружному дренированию панкреатических кист следует считать правилом выполнения интраоперационного рентгеноконтрастного исследования - цистографии. При обнаружении связи кистозной полости с протоками поджелудочной железы, наружного дренирования кисты следует по возможности избегать в связи с реальной опасностью возникновения устойчивого панкреатического свища; предпочтение в подобных случаях целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в частности внутреннему дренированию.

Показания к наружному дренированию возникают, как правило, при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы. При других разновидностях кистозных поражений, например при ретенционных кистах, эта операция обычно не показана. Устанавливая показания к данному вмешательству, нужно быть уверенным, что полость, которая дренируется не является кистозной опухолью. В связи с этим должно быть выполнена срочная биопсия стенки и цитологическое исследование содержимого кисты. Биопсия абсолютно необходима при выявлении таких микроскопических признаков, дающих возможность заподозрить опухолевый тип кисты, как ее многокамерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значительное неравномерное утолщение стенки, обильная ее васкуляризация и др. Несоблюдение этого правила может привести к досадным диагностическим и тактическим ошибкам. Техника наружного дренирования кист поджелудочной железы предусматривает выполнение его с наиболее удобного и наименее травматического верхнесрединного доступа, позволяет полноценно провести ревизию всех отделов железы и окружающих органов. Другие лапаротомные разрезы, например косой подрёберный справа и слева, поперечный, обычно используются, когда дренирование кисты поджелудочной железы комбинируют с вмешательством на других органах, например на желчных путях, а также тогда, когда внешний дренаж вынуждены выполнить вместо запланированной операции большего объема. Наконец, при объемных псевдокистах, что выпячивают брюшную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно выполнить поперечный или косой разрез ограниченного протяжения над местом выпячивания.

Большие псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть раскрыты и дренированы забрюшинно. Но выполнение этой операции из люмботомного доступа не всегда технически легко выполнить и есть опасность повреждения почечной ножки, селезенки и левого изгиба ободочной кишки. В связи с этим, рекомендуется использовать люмботомию для дренирования кист поджелудочной железы только после лапаротомии и ревизии забрюшинных органов, выполняя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнутри.

При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на ее стенку не накладывают. В кистозную полость вводят двухпросветную трубку, которая позволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко достаточно выраженное капиллярное кровотечений после секвестректомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в полость несформированной кисты или, чаще, их подведения к месту цистостомии. Дренажи целесообразно выводить из контрапертуры наиболее коротким путем.

Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев выполнено закрытыми бескровными методами путем чрезкожной катетеризации кист, наиболее эффективно выполняется под контролем УЗИ или КТ. Данная методика получила в последнее время широкое распространение. Кроме того, в последние годы внедряется лапароскопическая хирургия, как метод диагностики и оперативного лечения.

Экспертиза трудоспособности и реабилитация

Продолжительность стационарного лечения после операции определяется индивидуально в зависимости от характера течения болезни, наличия осложнений.

В неосложненных случаях продолжительность пребывания в стационаре составляет 7-15 дней, средний срок ограничения тяжелого физического труда - до 2-3 месяцев.

При осложненных формах заболевания (наличие послеоперационных осложнений) эти сроки увеличивают. Возможна постоянная утрата трудоспособности с определением на год II или III группы инвалидности.

Больные, перенесшие операцию по поводу кисты поджелудочной железы, в течение года придерживаются диеты № 5, которая ограничивает употребление в пищу жирных, жареных блюд и продуктов, которые богаты холестерином. Больным назначают ферментативные препараты, в состав которых входят ферменты поджелудочной железы. Также ограничиваются на первых несколько месяцев сильные физические нагрузки. Тем больным, у которых повышен риск относительно образования послеоперационных грыж рекомендуется носить эластичный пояс в течение нескольких месяцев после операции.

После окончания реабилитационного периода человек считается здоровым, но раз в 6 месяцев необходимо выполнять УЗИ контроль в течение первых двух лет, после чего УЗИ выполняют один раз в год. Показано санаторно-курортное лечение.