Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Дивертикул толстой кишки представляет собой выпячивание кишечной стенки, обращенное в сторону брюшной полости. Выделяют ложные и истинные дивертикулы. При ложном дивертикуле, которые возникают чаще, происходит образование грыжеподобного выпячивания слизистой оболочки кишки через мышечный каркас за пределы контура стенки кишки. Истинный (врожденный) дивертикул - это выпячивание всех слоев кишечной стенки. Дивертикулез толстой кишки (ДТК) характеризуется образованием нескольких дивертикулов. Воспаление в области дивертикула называется дивертикулитом.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) - это заболевание, характеризующееся наличием дивертикулеза кишечника и клиническими проявлениями.

Эпидемиология.

Частота ДТК составляет от 10 до 25%. В результате усовершенствования диагностики, особенно в США и Западной Европе, частота выявления ДТК существенно увеличилась. По современным данным в указанных регионах ДТК приобрел почти эпидемический характер, тогда как у жителей Африки и некоторых стран Азии, потребляющих большое количество грубоволокнистой клетчатки, это заболевание встречается очень редко. Важным фактором развития ДТК является возраст: в Европе частота дивертикулов у лиц до 30 лет составляет 10%, 50-60 лет - 60%, после 80 лет - у восьми из десяти людей есть дивертикулез толстой кишки. Это обусловлено возрастными изменениями в стенках кишки, которая становится менее эластичной, теряет способность адекватно растягиваться в ответ на повышение давления. Кроме того, развитию дивертикулов способствуют врожденные и приобретенные заболевания соединительной ткани. В 90% больных ДТК дивертикулы локализируются в левой части толстой кишки.

По данным Европейской ассоциации хирургов отмечается четкая прямая зависимость: у пациентов с увеличением индекса массы тела и висцерального жира, а также у курящих людей увеличивается риск возникновения острого дивертикулита. Люди с повышенной физической активностью меньше страдают острым дивертикулитом.

У больных с ДТК в 4-8% случаев выявляется колоректальный рак, а при паталогоанатомическом вскрытии сочетание дивертикулёза и рака толстой кишки достигает 30%. Сам по себе дивертикулёз не является заболеванием, предрасполагающим к развитию опухолей, его скорее можно рассматривать в качестве маркёра повышенного риска.

Этиопатогенез

В патогенезе ДТК большое значение имеет нарушение кишечной моторики, а именно - чрезмерные или дискоординированные сокращения толстой кишки непропульсивного характера. Дискоординированные сегментарные сокращения приводят к образованию в кишечнике замкнутых участков с высоким внутриполостным давлением, а значит, и к формированию пульсионных дивертикулов.

Развитию нарушений моторики прямой кишки способствует дефицит пищевых волокон. Питание в развитых странах характеризуется употреблением большого количества рафинированной пищи и низким содержанием растительных волокон, следствием чего является уменьшение объема каловых масс и как следствие - необходимость интенсивного сокращения толстой кишки для их продвижения.

В развитии ДТК важен прием больными веществ (в частности желчных кислот), что усиливают перистальтику и обуславливают спазм мышц кишки. Современный пищевой рацион населения богатый жирами, которые стимулируют холесекреторную функцию печени. Значительная часть желчных кислот (до 80%) всасывается в подвздошной кишке, а около 20% поступает в толстую кишку. Желчные кислоты стимулируют моторную функцию кишечника и в избыточном количестве могут вызывать спазм кишки. Кроме того, под их влиянием увеличивается выделение холецистокинина - гормона, что усиливает моторику кишечника.

ДТК может развиваться на фоне мио- и нейропатии: висцеральной миопатии гладких мышц, интерстициального фиброза мышечной оболочки толстой кишки, висцеральной нейропатии, вторичной нейропатии при болезни Фабера. Нейральные изменения при ДТК преимущественно оказываются среди людей молодого возраста и проявляются дисплазией подслизистого нервного сплетения.

Миопатические изменения, как правило, наблюдаются при спастической форме ДТК и проявляются гипертрофией мышечной стенки, атрофией циркулярного мышечного слоя, разволокнением его периваскулярных пространств. Именно на участках атрофии и разволокнения происходит пролабирование слизистой оболочки кишки и возникновения дивертикулов. Миопатические изменения преимущественно наблюдаются у пожилых людей. В развитии атрофии циркулярных мышц кишечника значительную роль играют нарушения регионального кровообращения, возникающих вследствие сжатия сосудов, проходящих сквозь мышечный слой. При атоническом ДТК изменения мышечной стенки характеризуются отсутствием участков разволокнения, мышечная оболочка истончена, что является следствием возрастных дегенеративных изменений в мышцах, а также атеросклеротического поражения сосудов.

Согласно грыжевой теорией дивертикулы толстой кишки возникают вследствие дегенеративных изменений соединительной ткани кишечной стенки, обусловленных старением организма. При этом большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, что приводит к повышению внутрикишечного давления и выпячивание слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления (в основном это места прохождения сосудов сквозь мышечную оболочку стенки кишки). Наибольшее внутрикишечное давление определяется в сигмовидной кишке, где чаще всего оказываются дивертикулы. По происхождению дивертикулы толстой кишки пульсионые.

Осложнения ДБТК возникают, прежде всего, вследствие повышения внутрикишечного давления, спазма мышечной стенки с нарушением кровообращения дивертикулов, застоя в них каловых масс, что может приводить к образованию в дивертикуле язв с развитием перифокального воспалительного процесса и перфорации. Истончение слизистой оболочки, оголение сосудов, что перфорирует кишечную стенку, создают условия для возникновения кровотечений.

Классификация ДТК и его осложнений

Большинство людей с дивертикулезом толстой кишки не имеют клинических проявлений. Это - бессимптомная форма и у 80% обследованных пациентов расценивается как случайная находка. У 20% больных дивертикулез толстой кишки проявляется симптомами и признаками болезни. Дивертикулярная болезнь толстой кишки может протекать без воспаления (75%) и с воспалением или дивертикулитом (25%). В первом случае может также быть болезненность в области живота, несмотря на отсутствие воспаления. Острый дивертикулит определяется как острое воспаление дивертикула толстой кишки. Перидивертикулярная и периколическая инфекции являются результатом микроскопической или макроскопической перфорации дивертикула. Спектр острого дивертикулита варьирует между легким дивертикулитом и диффузным фекальным перитонитом. Начиная с 1978 года пользуются классификацией Hinchey для постановки осложненного перфоративного дивертикулита.

Классификация Hinchey перфоративного дивертикулита

Европейской Ассоциацией Эндоскопических Хирургов разделяет тяжесть дивертикулита на три степени заболевания.

Классификация дивертикулита толстой кишки, предложенная

Клинические проявления

Основным симптомом дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) является боль в левом нижнем квадранте животе. Боль также локализуется по левому фланку и внизу живота. Может носить постоянный ноющий или давящий характер, а также уменьшать после акта дефекации. Боль может быть спастической при наличии воспаления в дивертикуле. Боль резко усиливается при наличии перфорации дивертикула и образовании абсцесса или перитонита.

Нарушение функции толстой кишки чаще проявляются в виде запоров, однако при развитии дивертикулита последние сменяются поносами. Возможны ложные позывы при дефекации, ощущение наполненности прямой кишки после ее опорожнении.

У больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки часто возникает метеоризм. Это обычно связано со скоплением каловых масс в дивертикулах, развитием дисбактериоза и повышенным содержанием газообразующих микроорганизиов.

ДБТК может проявляться безболезненным кровотечением из прямой кишки вследствие аррозии сосудов, расположенных в дивертикулах. Кровотечение не массивное и чаще всего проявляется в виде прожилок крови в кале.

Подъем температуры тела связан с развитием воспалительного процесса в дивертикуле или в брюшной полости.

Тошнота, рвота не характерна для острого дивертикулита.

На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (2-27%) с развитием перитонита. Учитывая мезоперитонеальное расположения восходящей и нисходящей ободочной кишки при перфорации дивертикула в забрюшинной клетчатке развивается ее флегмона. В случае перфорации дивертикула в брыжейку развивается параколярный абсцесс. Длительный дивертикулит приводит к возникновению спаечного процесса, что может привести к непроходимости кишечника, образованию внутренних или наружных кишечных свищей.

Диагностика

Клинические проявления ДБТК и его осложнений могут предполагать установку точного диагноза заболевания. Для более точной верификации диагноза по данным Европейского конценсуса (2018) необходимо выполнить визуализационные методики для диагностики осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки: компьюторная томография органов брюшной полости и ультразвуковое исследование в специализированных центрах. Для диагностики ДБТК возможны также виртуальная колонография (компьютерная томография толстой кишки, в которую предварительно введено воздух) иригоскопия, фиброколоноскопия. Фиброколоноскопия выполняется в плановом порядке после приступа острого дивертикулита.

Одним из достоверных показателей острого дивертикулита по данным Европейского конценсуса (2018) является увеличение С-реактивного белка. Если этот показатель больше 50мг/л, то это говорит о тяжелом течении дивертикулита.

Дифференциальная диагностика

ДБТК следует дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника, опухолями толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Общими признаками для этих заболеваний является боль и вздутие живота, поносы, чередующиеся с запорами, слизисто – кровянистые выделения из прямой кишки. Синдром раздраженного кишечника преимущественно возникает на фоне хронического холецистита, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для него характерны нелокализированные боли по всему животу. Во время фиброколоноскопии наблюдается умеренный отек и гиперемия слизистой оболочки. Дивертикулярные выпячивание в толстой кишке не определяются. При энтероколитической и диспепсических формах опухолей ободочной кишки, в отличие от ДБТК, наблюдается анемия, больные быстро теряют массу тела. Со временем появляются запоры, усиливающиеся до возникновения непроходимости толстой кишки. Фиброколоноскопия или ирригоскопия позволяют выявить опухоли ободочной кишки. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, как и при ДБТК, наблюдаются боли в левой части живота. Однако для ДБТК характерна задержка стула (запоры), а для неспецифических колитов, наоборот, стул частый и жидкий. В отличие от ДБТК, при этих заболеваниях часто наблюдаются внекишечные проявления в виде артритов, гнойных поражений кожи и другое. Решающая роль в дифференциальной диагностике принадлежит ректороманоскопии и фиброколоноскопии, во время которой в зависимости от степени активности процесса обнаруживают отек, гиперемию слизистой оболочки, легкое контактное кровотечение слизистой оболочки, язвы в просвете кишки - кровь, гной, псевдополипы. Дивертикулы не выявляются.

Лечебная тактика

Лечебная тактика при ДБТК зависит от клинических проявлений заболевания, наличия и характера осложнений. Случайно обнаруженный, бессимптомный ДТК не требует специального лечения, но для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возможных осложнений целесообразна регуляция стула с помощью диеты, богатой клетчаткой. Относительно диеты, то целесообразно увеличение потребления продуктов, богатых клетчаткой, назначение пшеничных и ржаных отрубей.

При ДБТК с выраженными клиническими проявлениями используют комплекс лечебных средств: специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные препараты, средства для опорожнения, восстанавливают нормальную микрофлору кишечника.

Согласно EAES&SAGES конценсусу по острому дивертикулиту (2018) рекомендуемое консервативное лечение: рифаксимин (альфа-нормикс200мг) 600-1200мг в сутки, пробиотики, клетчатка (Актив Файбер по 2 капсулы 2раза в день).

Согласно EAES&SAGES конценсусу по острому дивертикулиту (2018) при наличии острого дивертикулита, осложненного образованием абсцесса до 4 см в диаметре лечение всегда надо начинать с антибиотикотерапии. При диагностировании абсцесса более 4 см показано дренирование под УЗИ или КТ контролем. Наличие рентгенологически доказанного воздуха в брюшной полости, но отсутствие экстравазации контраста в живот не является показанием к оперативному лечению, а показано продолжение консервативной терапии. Согласно конценсусу при наличии осложненного острого дивертикулита Hinchey I-II показана консервативная терапия. Только если после проведенного медикаментозного лечения сохраняется местные симптомы и системная воспалительная реакция организма, то ставится вопрос об оперативном лечении.

Показания к хирургическому лечению ДТК

При наличии осложненного, острого дивертикулита Hinchey III-IV показано ургентное оперативное лечение из-за возможного развития сепсиса по данным Европейского EAES&SAGES конценсуса (2018). Лапароскопический доступ имеет преимущества перед открытой операцией, что доказано при исследовании 4600 пациентов, участвующих в разных обсервационных, одноцентровых исследованиях (Chouillard 2007, Zdichawsky, 2013, Turley 2013, Vennix 2013, Letarte 2015). Доказано, что летальность при лапароскопическом вмешательстве меньше в 1,5 раза, осложнения после лапароскопии меньше в 1,66 раза, количество койко-дней уменьшилось в 1,4 раза. Однако на том же конценсусе было четко указано, что лапароскопическую операцию пациентам с острым дивертикулитом Hinchey III-IV необходимо выполнять хирургам экспертного уровня. При остром дивертикулите Hinchey III конценсус предложил объем операции в виде резекции сигмовидной кишки с протективной проксимальной стомой, считая эту методику более эффективной по сравнении с операцией Гартмана. При остром дивертикулите Hinchey IV резекции сигмовидной кишки с протективной проксимальной стомой является рекомендательной. А операции Гартмана предлагается пациентам с нестабильной гемодинамикой или там где требуется повторные операции (damage control strategy).

По данным Европейского EAES&SAGES конценсуса (2018) выполнять резекцию сигмовидной кишки необходимо через 6 недель после последнего приступа острого дивертикулита из-за того, что вероятность лапароскопической конверсии выше в этот период.

Если приступ острого дивертикулита повторяется три раза с промежутками более 6 недель, то вероятность следующего приступа вырастает до 80%. В данном случае предлагается операция. Если приступ острого дивертикулита полностью не проходит или возвращается снова до 6 недель, то он называется перманентным, постоянным и таким пациентам также предлагается операция.