Показання до sleeve-резекції (рукавної гастректомії)
Подібно до того, як ожиріння є багатофакторним захворюванням, успіх після баріатричної операції також є багатофакторним. Поведінкові зміни можуть бути настільки ж важливими, як і вибір конкретної баріатричної операції, для визначення довгострокового успіху або невдачі втручання. Це робить практично неможливим порівняння результатів цих операцій і ускладнює визначення конкретних показань і переваг.
На додаток до існуючих суперечностей, визначення успіху після баріатричної хірургії залишається предметом дискусій. Деякі можуть вважати нормалізацію індексу маси тіла (ІМТ) визначенням успіху, тоді як інші вважають, що достатнім є зменшення надлишкової маси тіла на 50%.
Що є цікавим у баріатричній хірургії, так це те, що пацієнти можуть мати інші цілі, ніж їхні хірурги. Багато хто оцінює свій успіх за покращенням якості життя, усуненням супутніх захворювань або просто за відчуттям благополуччя, яке може не вимагати такої значної втрати маси тіла, до якої можуть прагнути хірурги.
У сфері, що перебуває під пильним наглядом, такій як баріатрична хірургія, багато пацієнтів насамперед прагнуть безпеки та ставлять її вище за ефективність. Вони схильні шукати «просту» концепцію, яку можуть легко зрозуміти, і уникати складних процедур, які вони вважають більш ризикованими, навіть якщо це не підтверджено доказами. Опитування показали, що страх є основною причиною, через яку пацієнти не звертаються за баріатричною хірургією.
З цих причин рукавна гастректомія швидко набула популярності та стала лідером серед часто виконуваних баріатричних операцій. Пацієнтам подобається обмеження об’єму шлунка операцією, яка не викликає значних змін у структурі кишечника (на відміну від шлункового шунтування), з простою концепцією зменшення розміру шлунка при збереженні метаболічних ефектів у результаті видалення дна шлунка (на відміну від шлункового бандажування, яке є безпечним і простим, але із збереженням зони продукції греліну).
На додаток до того, що зменшення шлунка є популярною концепцією, розглянемо ще деякі показання, які сприяють вибору рукавної гастректомії порівняно з іншими операціями:
1. Молоді пацієнти та особи старше 60 років.
У молодих пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями та очікуваною більшою тривалістю життя вибір рукавної гастректомії частково пов’язаний із тим, що при цьому спостерігається менша кількість довгострокових метаболічних ускладнень, пов’язаних із порушенням всмоктування, порівняно з іншими методами (гастрошунтування — RYGB або біліопанкреатичне шунтування — BPD-DS).
Крім того, оскільки ми вважаємо ожиріння хронічним прогресуючим захворюванням, ці молоді пацієнти, незважаючи на всі зусилля, можуть продовжувати набирати вагу з віком. Це особливо справедливо у випадку певних соціальних, економічних та інших змін, таких як майбутня вагітність. Наявність виконаної рукавної гастректомії була б ідеальною для проведення повторного другого етапу операції мальабсорбтивного характеру в майбутньому у цих пацієнтів.
У пацієнтів похилого віку, у яких зазвичай вищі показники захворюваності та смертності, лапароскопічна рукавна гастректомія (LSG) відрізняється коротшим часом операції, швидким відновленням і низьким рівнем ускладнень.
2. Використання рукавної гастректомії як ревізійної операції.
При неефективності попередньої методики, такої як бандажування шлунка. Однак це питання залишається дискусійним, і вибір ревізійного втручання повинен ґрунтуватися на навичках хірурга, анамнезі захворювання та поточній анатомії.
3. Інтраопераційні показання.
При наявності анатомічних особливостей, які унеможливлюють або ускладнюють виконання інших баріатричних операцій.
Прикладом є зворотне розташування внутрішніх органів. Також показанням може бути різко виражений центральний розподіл внутрішньочеревного жиру, що робить накладання шлунково-кишкового анастомозу ризикованим при спробі підвести тонку кишку до культи шлунка.
Саме тому надзвичайно важливо оцінити можливість виконання операції у таких складних пацієнтів до розсічення кишечника та спроби виконання мальабсорбтивного втручання.
Проблеми з анестезією у пацієнтів високого ризику (високий піковий тиск у дихальних шляхах, гемодинамічна нестабільність тощо) також можуть бути показанням до переходу на коротшу та простішу операцію.
4. Попередні операції можуть ускладнювати виконання гастрошунтування або дуоденального шунтування (RYGB, DS).
Наявність вираженого злукового процесу в черевній порожнині може привести до травматизації кишківника та ускладнень в післяопераційному періоді, навіть у руках спеціалістів через щільні або глибокі спайки в ділянці таза.
Це складне завдання, оскільки необхідне точне вимірювання довжини кишечника, а також правильна орієнтація кишечника перед його розділенням і формуванням анастомозу.
Перевага рукавної гастректомії полягає в тому, що операційне поле обмежується верхньою частиною живота, і можна знехтувати наявністю будь-яких інших спайок у ділянці сальника або кишечника.
5. Пацієнти з високим хірургічним ризиком через тяжкі супутні захворювання, такі як серцева або дихальна недостатність, безумовно, отримають користь від цього методу, оскільки він є простішим і потребує меншого часу операції.
6. Рукавна гастректомія показана молодим пацієнткам репродуктивного віку з очікуваною вагітністю.
Баріатрична хірургія сприяє підвищенню частоти настання вагітності.
Це пов’язано з тим, що ожиріння, зокрема, асоціюється з порушеннями менструального циклу, абортами, ановуляцією та безпліддям.
Крім того, ожиріння пов’язане з ускладненнями під час вагітності, такими як гестаційна гіпертензія, прееклампсія, гестаційний цукровий діабет, тромбоз і тромбоемболія, дистоція, вища частота кесаревого розтину та макросомія плода.
Деякі дослідження показали, що баріатричні операції, які пов’язані з порушенням всмоктування, становлять важливий ризик вродженого дефіциту харчування, особливо біліопанкреатичне шунтування (BPD-DS), тоді як гастрошунтування (RYGB) має менший ризик.
Через низький рівень дефіциту поживних речовин при рукавній гастректомії ця методика має більше шансів на успіх у забезпеченні та безпроблемному перебігу вагітності.
7. Рукавна гастректомія показана пацієнтам із патологією шлунка, що потребує тривалого ендоскопічного спостереження.
Це показання є очевидним у пацієнтів, які проживають в ендемічних регіонах із ризиком раку шлунка, таких як Японія, Чилі, Колумбія або інші регіони.
Виконання гастрошунтування або біліопанкреатичного шунтування перешкоджатиме подальшому ендоскопічному спостереженню залишкової частини шлунка через сформовану шлункову трубку.
8. Рукавна гастректомія показана пацієнтам, які потребують тривалої антикоагулянтної терапії.
Це обґрунтовано тим, що при таких методах, як RYGB або BPD-DS, можливе виникнення виразок анастомозу.
Ризик кровотечі з них у такого типу пацієнтів є вищим, тому їм доцільно застосовувати методику, що не потребує анастомозу, таку як LSG.
Крім того, при цьому покращується всмоктування антикоагулянтів.
9. Рукавна гастректомія більш показана пацієнтам, які палять.
Паління саме по собі є фактором ризику для пацієнтів.
Крім того, добре відомий взаємозв’язок між палінням і ушкодженням слизової оболонки шлунка.
Паління підвищує ризик несприятливих післяопераційних результатів у пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію, і збільшує частоту ускладнень.
Для оптимізації та зменшення післяопераційних ускладнень пацієнту рекомендується припинити куріння перед проведенням баріатричної операції.
Оскільки з цією звичкою важко боротися, у курців у ієрархії баріатричних операцій LSG є більш прийнятною для уникнення ускладнень, пов’язаних із анастомотичними виразками, і таких пацієнтів легше підготувати в передопераційному періоді.
Оскільки під час передопераційної підготовки бажано досягти періоду без вживання тютюну протягом 1 року для RYGB і 3 місяців для LSG.
10. Пацієнти, яким потрібні інші небаріатричні операції.
Наприклад, пластика післяопераційної грижі або трансплантація органів.
Попереднє зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням, які повинні пройти ці процедури, дозволяє отримати кращі результати.
Таким чином, зменшення об’єму внутрішньочеревного жиру або печінки сприяє більш сприятливому проведенню інших небаріатричних операцій.
11. Пацієнти, які мають запальні захворювання кишківника.
При наявності хвороби Крона можливі ураження тонкого кишківника, тому виконання шунтуючих операцій не має сенсу і перевага віддається рукавній резекції шлунку.
Протипоказання та обмеження рукавної гастректомії
Основоположним фактором будь-якої баріатричної хірургії є підтримання довготривалої втрати маси тіла. Деякі хірурги вважають, що це є слабким місцем рукавної гастректомії, оскільки розширення залишкової частини шлунка завжди є проблемою як для хірургів, так і для пацієнтів при тривалому спостереженні.
Оскільки це рестриктивна процедура, вона може втратити свою ефективність, якщо шлунок збільшується в розмірах протягом кількох років після проведеної операції. Це особливо характерно для неякісно виконаних рукавних резекцій шлунка із збереженням його дна, яке може поступово розширюватися, викликаючи виражені симптоми ГЕРХ та у кінцевому підсумку повторний набір маси тіла.
1. Пацієнти з тяжким метаболічним синдромом, особливо з цукровим діабетом 2 типу (ЦД2), отримують більший ефект при виконанні RYGB та BPD-DS, ніж LSG. Хоча LSG є ефективною у короткостроковій та середньостроковій перспективі (1–3 роки), RYGB, імовірно, має найбільш сприятливе співвідношення ризику та користі.
2. Рекомендується завжди усувати грижу стравохідного отвору діафрагми, якщо вона наявна. Наявність грижі стравохідного отвору діафрагми сама по собі не є протипоказанням до рукавної гастректомії, якщо вона виявлена та скоригована, але велика параезофагеальна грижа більшістю авторів вважається протипоказанням.
3. Пацієнтам із тяжким рефлюксом не слід призначати рукавну гастректомію. Деякі автори не вважають гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) абсолютним протипоказанням до рукавної гастректомії, хоча цей аспект залишається дискусійним і потребує довготривалих подальших досліджень.
ГЕРХ була описана як «de novo» у пацієнтів після рукавної гастректомії. Це пов’язано з багатьма факторами, такими як формування шлункової трубки з високим тиском та «сплощення» кута Гіса.
Rebecchi et al. вважають, що у пацієнтів без попередніх ознак ГЕРХ виникнення рефлюксу de novo є рідкісним.
Автори рекомендують отримувати об’єктивні дані для точного визначення впливу кислоти в дистальних відділах, оскільки існує значна розбіжність між суб’єктивними та об’єктивними даними у пацієнтів із печією.
Вважається, що технічні проблеми, такі як пропущена грижа стравохідного отвору діафрагми, збереження дна шлунка, вузьке або кутове формування рукава шлунка, часто є причинами багатьох проблем ГЕРХ після рукавної гастректомії.
Добре сформований рукав, що забезпечує оптимальну втрату маси тіла при відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми, збережені слінгових волокон в кардії та достатня відстань до пилоруса при дистальному перетині шлунку, зазвичай не викликає ГЕРХ.
Тому ми не вважаємо ГЕРХ протипоказанням до цієї операції.
4. Хоча захворюваність на стравохід Барретта є низькою (1,3%), це слід враховувати. Хоча рак стравоходу загалом залишається рідкісним, незважаючи на підвищений ризик, втрата можливості виконання пластики шлунком після езофагектомії змушує хірургів використовувати товсту кишку, що робить цю операцію більш складною та пов’язаною з вищою частотою ускладнень; тому більшість хірургів досі вважають стравохід Барретта абсолютним протипоказанням.
ТЕХНІЧНІ АСПЕКТИ ТА ПЕРЕВАГИ
Існують деякі аспекти, які роблять цю процедуру більш привабливою порівняно з іншими.
Можливість виконання та безпечність рукавної гастректомії широко вивчалися. У ній не використовуються імплантати, такі як регульований шлунковий бандаж, що дає перевагу з точки зору інфекцій та ерозій.
Деякі автори повідомляють, що потрібна менша крива навчання. Ми вважаємо, що це правда, але також твердо переконані в тому, що, хоча це «простіша» операція, яка не потребує навичок накладання швів, до неї не можна ставитися легковажно.
Недоліки техніки можуть призвести до катастрофічних наслідків, таких як хронічна неспроможність у місці степлерного шва, рефрактерний рефлюкс через залишене дно шлунка або хронічна дисфагія внаслідок перекрученого рукава шлунка.
З економічної точки зору, це потенційно пов’язано з нижчою вартістю через коротшу тривалість перебування в стаціонарі в деяких центрах порівняно з іншими процедурами, а також з нижчим рівнем ускладнень (багато довгострокових ускладнень не виникають при рукавній гастректомії, наприклад внутрішні грижі, анастомотичні виразки тощо).
ВИСНОВОК
Лапароскопічна рукавна гастректомія — це безпечна та ефективна метаболічна операція, яка зайняла заслужене місце серед усіх доступних варіантів.
У правильних руках і за правильними показаннями рукавна гастректомія повинна стати операцією першого вибору в боротьбі з хронічним прогресуючим захворюванням — ожирінням.
