Коротка історія баріатричної хірургії

За минулі тисячоліття людина перейшла від способу життя кочового мисливця- збирача, який споживав продукти з високим вмістом білка, до фермера, що споживає велику кількість оброблених простих цукрів.

Рання людина в періоди голоду розвивала «економні» гени, які зберігали енергію. Ці гени нині, в умовах достатку, призводять до ожиріння з інсулінорезистентністю та метаболічним синдромом (порушення толерантності до глюкози, цукровий діабет 2 типу, гіпертонія, атеросклероз, дисліпідемія, жирові відкладення в печінці).

У минулому столітті, з розвитком висококалорійного фаст-фуду, що містить високі рівні вуглеводів, насичених жирів і солі, захворювання обміну речовин стають дедалі більш помітними.

З появою комп’ютерів і сидячого способу життя ожиріння стало основною формою порушення харчування у світі.

Зі зростанням ожиріння у 1960-х роках і накопиченим досвідом неефективності консервативного лікування тяжкого ожиріння були розроблені баріатричні операції для пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) > 40 кг/м² (або > 35 кг/м² за наявності супутніх захворювань). Ці операції призводили до значної втрати маси тіла, однак основним завданням було підтримання цього стану.

Термін «морбідне» був застосований до ожиріння, пов’язаного з серйозним, прогресуючим, виснажливим захворюванням. Остеоартроз, обмеження рухливості, нічне апное, грижі, деякі види раку, стресове нетримання сечі у жінок, безпліддя, психосоціально-економічні проблеми пов’язані з «епідемією» ожиріння. Однак, зараз цей термін використовують рідше, заміняя його на класи ожиріння (5 класів).

Наприкінці 1960-х років Едвард Мейсон виконав шунтування 90% шлунка з формуванням гастроєюностомії на петлі. Ця операція включала як рестриктивний, так і мальабсорбційний компоненти. Втрата маси тіла призводила до зникнення супутніх захворювань і, здавалося, була безпечною. Однак у післяопераційному періоді спостерігалося підвищення тиску в ділянці анастомозу, а також закид вмісту кишки в культю шлунка з подальшою можливістю неспроможності в цій ділянці.

У подальшому гастрошунтування за Мейсоном було змінене на конфігурацію Roux-en-Y (RYGB) і почало широко виконуватися. При цьому відбувалося приблизно 70% зниження маси тіла протягом 5 років. Однак пізніше почали виникати ускладнення, що включали ранню неспроможність анастомозів, кровотечі, внутрішні защемлені грижі та крайові виразки анастомозу. Саліцилати та куріння були заборонені.

Демпінг-синдром іноді виникає після RYGB через швидке потрапляння цукровмісних продуктів у тонку кишку і може сприятливо перешкоджати споживанню пацієнтами солодощів. Проте з часом пацієнти можуть відновити споживання солодкого, що може спричиняти демпінг-синдром, який вони можуть «лікувати» вживанням простих цукрів із подальшим відновленням маси тіла.

У 1990-х роках навколо проксимального відділу шлунка почали встановлювати шлунковий бандаж для обмеження споживання їжі. Він являє собою кільце, з’єднане трубкою з підшкірним резервуаром.

Фізіологічний розчин вводиться або видаляється з резервуара для контролю розміру бандажа, що потребує частих візитів для контролю втрати маси тіла.

Оригінальна перігастральна методика розсічення (яка іноді супроводжувалася випадковим пошкодженням або зісковзуванням стінки шлунка) була вдосконалена технікою pars flaccida, що спричиняла мінімальну травматизацію стінки шлунка.

Середнє значення втрати маси тіла у пацієнтів через 5 років після бандажування становило близько 45%, однак у подальшому виникали ерозії в ділянці прилягання бандажа до стінки шлунка, його зміщення та проблеми з резервуаром.

Щоб уникнути ускладнень при шунтуванні тонкої кишки через наявність «сліпої» петлі, Нікола Скопінаро наприкінці 1970-х років розробив біліопанкреатичне шунтування (БПШ).

Ця мальабсорбтивна процедура призводила до зменшення маси тіла приблизно на 75% і відмінного контролю цукрового діабету 2 типу. Крохмаль і жири абсорбувалися в дистальних 50 см клубової кишки.

Однак БПШ мало епізодичні ускладнення у вигляді гіпоальбумінемії, дефіциту вітамінів і мінералів, які було важко подолати, незважаючи на прийом добавок.

БПШ було модифіковано у дуоденальний свитч у 1990-х роках, що забезпечувало тривале зниження маси тіла до 70% і низький ризик ускладнень.

При дуоденальному свитчі (DS) виконується рукавна резекція шлунка, і їжа надходить у ділянку шлунка, що залишилася вздовж малої кривизни, що обмежує споживання їжі приблизно на 9 місяців.

Тонка кишка пересікається на 250 см проксимальніше ілеоцекального клапана та анастомозується з відокремленою першою частиною дванадцятипалої кишки.

Біліопанкреатична петля тонкої кишки анастомозується з клубовою кишкою приблизно на 100 см проксимальніше ілеоцекального клапана.

Мальабсорбція підтримує втрату маси тіла.

Виникають проблеми з частим випорожненням і неприємним запахом газів, які можна контролювати.

Було встановлено, що у багатьох пацієнтів з ожирінням і високим рівнем ризику операція дуоденального свитчу повинна виконуватися поетапно.

Відповідно, починаючи з 2001 року, лише рукавна резекція шлунка (слив- резекція шлунка) виконувалася як перший етап; однак було встановлено, що багато пацієнтів мали задовільну втрату маси тіла і не потребували другого етапу.

Таким чином, рукавна резекція або слив-резекція шлунка зазвичай виконується як окрема операція (з формуванням більш вузької шлункової трубки, ніж при дуоденальному свитчі).

Середнє зменшення маси тіла за 5 років становить приблизно 60% (майже стільки ж, як при гастрошунтуванні), однак часто відбувається відновлення маси тіла.

При резекції дна шлунка та дисекції в ділянці кута Гіса і лівої ніжки під час цієї операції може виникнути серйозне ускладнення у вигляді неспроможності степлерного шва, що потребує втручання, дренування, встановлення стента та внутрішньовенного харчування.

Неспроможність часто викликає стрес у пацієнта, але успішно лікується.

Гастроезофагеальний рефлюкс і стравохід Барретта можуть розвиватися у третини пацієнтів після слив-резекції шлунка.

Пацієнтів із відновленням маси тіла після поздовжньої резекції шлунка повторно лікували шляхом перетворення цієї операції у дуоденальний свитч, гастрошунтування або, нині часто, у міні-гастрошунтування.

SADI-S — це спрощений однопетльовий варіант дуоденального свитчу.

При SADI-S існує ймовірність неспроможності у верхній частині шлункової трубки, як і при слив-резекції; при цій операції необхідна низька мобілізація дванадцятипалої кишки, а також більш точне вимірювання кишечника для запобігання гіпопротеїнемії.

Тим не менш, зменшення кількості супутніх захворювань було відмінним. Це більш тривала операція, ніж міні-гастрошунтування (MGB).

MGB є безпечною, швидкою процедурою, яка стала другою за поширеністю операцією шунтування, і її кількість постійно зростає на міжнародному рівні.

MGB вперше було виконано Rutledge у 1997 році в США для відновлення шлунка у випадку вогнепального поранення.

Шлункова трубка формується шляхом резекції шлунка горизонтально нижче «гусячої лапки», а потім вертикально, як при слив-резекції. Довга шлункова трубка анастомозується з петлею тонкої кишки приблизно на відстані 200 см дистальніше зв’язки Трейца (залежно від ІМТ).

Після роботи Rutledge, у 2002 році Carbajo та Garciacaballero в Іспанії (після виконання RYGB протягом понад 10 років) ініціювали OAGB-варіант (One- Anastomosis Gastric Bypass) MGB (BAGUA — Bypass Gástrico de Una Anastomosis) для запобігання потенційному гастроезофагеальному рефлюксу.

Однак після MGB із шлунковою трубкою низького тиску гастроезофагеальний рефлюкс виникає менш ніж у 1% випадків.

MGB и OAGB сопровождаются превосходным уменьшением проявления сопутствующих заболеваний, хорошим качеством жизни и обычной продолжительной потерей веса.