Короткая история бариатрической хирургии

За прошедшие тысячелетия человек перешел от образа кочевого охотника-собирателя, который потреблял продукты с высоким содержанием белка, до фермера, потребляющего большое количество обработанных простых сахаров. Ранний человек во времена голода развивал «экономные» гены, которые консервировали энергию. Эти гены сейчас, во времена изобилия, приводят к ожирению, с резистентностью к инсулину и метаболическому синдрому (нарушение толерантности к глюкозе, сахарному диабету 2 типа, гипертонии, атеросклерозу, дислипидемии, к жировым отложениям в печени). В прошлом веке, с развитием высококалорийных фаст-фудов, содержащих высокие уровни углеводов, насыщенные жиров и соли, болезни обмена веществ становятся все более заметными. С добавлением компьютеров и сидячего образа жизни ожирение стало основной формой нарушения питания в мире.

С ростом ожирения в 1960-х годах и опытом безуспешного консервативного лечения тяжелого ожирения, были разработаны бариатрические операции для пациентов с индексом массы тела (ИМТ) 40 кг/м2 (или > 35 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями). Эти операции привели к значительной потере веса, но основная задача состояла в том, чтобы поддерживать это состояние.

Термин «морбидное» был применен к ожирению, связанному с серьезным, прогрессирующим, изнурительным заболеванием. Остеоартроз, неподвижность, ночное апноэ, грыжи, некоторые виды рака, недержание мочи при стрессе у женщин, бесплодие, психосоциально-экономические проблемы связаны с «эпидемией» ожирения.

В 60-х годах XX века Эдвард Мейсон выполнил шунтирование 90% желудка с формированием гастроеюностомии на петле. В 1968 г. А.А. Шалимов провел такую операцию в Украине. Эта операция включала в себя как рестриктивный, так и мальабсорбционый компоненты. Потеря веса приводила к исчезновению сопутствующих заболеваний и, казалось, была безопасной. Однако в послеоперационном периоде наблюдалось повышенное давления в области анастомоза, а также заброс содержимого кишки в культю желудка, с последующей возможной несостоятельностью в этом месте. В дальнейшем, Мейсоновсое гастрошунтирование было изменено на конфигурацию Roux-en-Y (RYGB), и начало широко выполнятся. При этом происходило 70% уменьшение массы тела на протяжении 5 лет. Однако позже начали происходить осложнения, состоящие из ранних несостоятельностей анастомозов, кровотечений, внутренних ущемленных грыж и краевых язв анастомоза. Прием салицилатов и курение были запрещены. Демпинг синдром иногда развивался после RYGB из-за быстрого попадания сахаросодержащих продуктов в тонкую кишку, и мог бы благотворно препятствовать потреблению пациентами сладостей. Тем не менее, через некоторое время пациенты начинали возобновлять потребление сладкого, вызывающее демпинг-синдром, который пациенты могут лечить употреблением простых сахаров с последующим восстановлением веса.

В 1990-х годах вокруг проксимального отдела желудка начали помещать желудочный бандаж для ограничения потребления еды. Он представляет собой поясок соединенный трубкой, прикрепленной к подкожному резервуару. Физиологический раствор может добавляться или выводиться в резервуар для контроля размера пояска, что требует частые визиты для контроля за потерей веса. Оригинальная перигастральная методика рассечения (иногда сопровождалась случайным повреждением или проскальзыванием стенки желудка) улучшена техникой pars flaccida, которая наносила минимальную травму стенке желудка. Среднее значение потери веса у пациентов, которым 5 лет назад было выполнено бандажирование, было около 45%, но в дальнейшем возникали эрозии в области прилегания бандажа к стенке желудка, смещения бандажа и проблемы с резервуаром.

Чтобы избежать осложнений при шунтировании тощей кишки из-за наличия слепой петли, Никола Скопинаро разработал билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в конце 1970-х годов. Эта мальабсорбтивная процедура приводила к уменьшению массы тела на 75% и превосходному лечению сахарного диабета 2 типа. Крахмал и жиры абсорбировались в дистальной части 50 см подвздошной кишки. Однако, БПШ имело эпизодические осложнения в виде гипоальбуминемии, дефицитом витаминов и минералов, которые трудно было преодолеть, несмотря на прием добавок.

БПШ было видоизменено в дуоденальный свитч (duodenal switch – DS) в 1990-х годах, с длительным уменьшением массы тела до 70% и низким риском осложнений. При DS выполняется рукавная резекция желудка и пища поступает в участок желудка, оставшийся по малой кривизне, что ограничивает потребление еды. Тонкая кишка отсекается на расстоянии 250 см проксимальнее илеоцекального клапана и анастомозируется на отсеченную первую часть двенадцатиперстной кишки. Билиопанкреатический участок тонкой кишки анастомозируется с подвздошной кишкой приблизительно на 100 см проксимальнее илеоцекального клапана. Мальабсорбция поддерживает потерю веса. После DS есть проблемы с частым стулом и неприятным запахом при отхождении газов, которые можно контролировать.

Было установлено, что у многих пациентов с ожирением и с высоким уровнем риска операция дуоденального свитча должна проводиться поэтапно. Соответственно, начиная с 2001 года, начала выполняться рукавная резекция желудка (слив резекция желудка) в качестве первого этапа операции. Однако, было установлено, что многие пациенты после слив резекции желудка имели удовлетворительную потерю веса и не нуждались во втором этапе. Таким образом, рукавная резекция или слив резекция желудка обычно выполняется как отдельная операция (с формированием более узкой желудочной трубки, чем при операции DS). Среднее значение уменьшение массы тела за 5 лет составляет ~ 60% (почти столько же, сколько при гастрошунтирующей операции), но часто происходит восстановление веса. С резекцией дна желудка и диссекцией в области угла Гисса и левой ножки при этой операции может возникнуть серьезное осложнение в виде несостоятельности степлерного шва, которое требует вмешательства и  дренирования, постановки стента, внутривенного питания. Недостаточность степлерного шва желудка часто вызывает стресс у пациента, но успешно лечится. Гастроэзофагеальный рефлюкс и пищевод Барретта могут развиться у трети пациентов после слив резекции желудка. Пациентов с восстановлением веса после продольной резекции желудка повторно лечат с помощью преобразования этой операции в дуоденальный свитч, гастрошунтирующую операцию или теперь, часто, в минигастрошунтирующую операцию.

Single anastomosis duodeno–ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S) - это упрощенный однопетлевой вариант дуоденального свитча. При SADI-S имеется вероятность недостаточности в верхней части желудочной трубки как при слив резекции, при этой операции требуется низкая мобилизация двенадцатиперстной кишки, более точное измерение кишечника для предотвращения гипопротеинемии. Тем не менее, уменьшение количества сопутствующих заболеваний было превосходным. Это более длительная операция, чем минигастрошунтирующая операция (Mini Gastric Bypass - MGB).
MGB является безопасной, быстрой процедурой, которая стала второй по распространенности операцией шунтирования и ее количество все больше растет на международном уровне.
MGB впервые было выполнено Rutledge в 1997 году в США, чтобы восстановить желудок, когда он столкнулся с огнестрельной раной желудка. Желудочный рукав или желудочная трубка создается путем резекции желудка горизонтально ниже гусиной лапки, а затем резекции вертикально, как при слив резекции. Длинный желудочный рукав анастомозируется с петлей тощей кишки, на расстоянии ~ 200 см дистальнее связки Трейца (варьируется в зависимости от индекса массы тела).

После работы Rutledge, в 2002 году Carbajo и Garciacaballero в Испании (после выполнения RYGB в течение > 10 лет) инициировали OAGB-вариант (One-Anastomosis Gastric Bypass) MGB (BAGUA - Bypass Gastrico de Una Anastomosis) для предотвращения потенциального желудочно-пищеводного рефлюкса. Однако после MGB с желудочной трубкой низкого давления желудочно-эзофагеальный рефлюкс  возникает у <1%.MGB и OAGB сопровождаются превосходным уменьшением проявления сопутствующих заболеваний, хорошим качеством жизни и обычно продолжительной потерей веса.

После бариатрических операций снижается поглощение пищи с уменьшением жировой ткани, что сопровождается улучшением чувствительности к инсулину. После операций с быстрым поступлением питательных веществ в нижнюю часть тонкой кишки (RYGB, DS и особенно MGB-OAGB) исчезновение проявлений сахарного диабета 2 типа (СД2) происходило приблизительно у ~ 80–95% пациентов. Непереваренная пища вызывает выделение инкретинов (стимулированных пищей кишечных гормонов, которые стимулируют бета-клетки) в кровоток. Глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) из L-клеток подвздошной кишки вызывает пролиферацию бета-клеток поджелудочной железы. Кроме того, бариатрические операции выполняются для лечения СД2 у пациентов с ожирением менее, чем с морбидным, чтобы обеспечить быстрый переход пищи в подвздошную кишку и выработку инкретинов.

Важным гормоном в контроле веса является грелин (гормон, высвобождающий гормон роста). Грелин выделяется желудком во время голода (голодания) и способствует потреблению пищи. После бариатрических операций, включающих резекцию желудка, содержание грелина в плазме уменьшается.

У пациентов, страдающих ожирением, перед операцией часто наблюдается низкий уровень витамина D3 в сыворотке и даже вторичный гиперпаратиреоз. Это может быть связано с отсутствием воздействия солнечного света на кожу. После большинства бариатрических операций следует добавлять витамин D3, кальций и железо.

Метаболические заболевания костей могут усиливаться после операций, когда потребленные соединения кальция не получают достаточное количество желудочной кислоты для их распада.

После рестриктивных операций пациенты могут испытывать трудности с пережевыванием красного мяса, чтобы пройти через узкий сформированный желудок. После операций, при которых обходят двенадцатиперстную кишку (где обычно происходит всасывание железа), может развиться железодефицитная анемия, особенно у женщин с менструацией после RYGB и MGB-OAGB.

После рукавной гастрэктомии показана добавка витамина B12, так как место выработки внутреннего фактора (дно желудка) в значительной степени удалено. Добавка фолиевой кислоты необходима во время ограниченного приема внутрь, особенно у женщин репродуктивного возраста во время зачатия, для предотвращения дефектов нервной трубки у потомства.

У пациентов с многократной послеоперационной рвотой может развиться дефицит тиамина (витамина B1), что приводит к синдрому Вернике, который необходимо срочно лечить парентеральным введением тиамина.

Все пациенты нуждаются в послеоперационном наблюдении и должны получать достаточное количество белка и мультивитаминных/минеральных добавок. Пациентки должны избегать беременности до 12 месяцев после рестриктивной операции желудка и до 18 месяцев после мальабсорбционной операции.

Помимо бариатрического хирурга, бариатрическая команда оценивает пациентов до операции и следит за ними в течение всего послеоперационного периода. В состав группы могут входить диетолог, бариатрическая медсестра, эндокринолог-диабетолог, терапевт, пульмонолог и психиатр/психолог.

Заключение

Использование медикаментозной терапии при тяжелом ожирение не приводит к длительному похудению. Таким образом, за последние 50 лет развивались операции, обеспечивающие потерю веса за счет ограничения желудка с ранним насыщением, и, особенно, при кишечном шунтировании с нарушением всасывания. Операции шунтирования в настоящее время используются для лечения СД2 у пациентов с небольшим ожирением. Пероральные добавки необходимы в послеоперационном периоде с содержанием витамина D3, кальция, железа, B12 и фолата. Операции MGB и OAGB выполняются довольно быстро и просто, с отличным избавлением от сопутствующих заболеваний и длительной потерей веса.