Цукровий діабет 2 типу та ожиріння
Ожиріння - складне захворювання, при якому генетична схильність взаємодіє з впливом навколишнього середовища, формуючи гетерогенний фенотип [Comuzzie AG, Williams JT]. Деякі з цих фенотипів ожиріння пов’язані з високим ризиком розвитку цукрового діабету 2 типу (ЦД2) [Dvorak RV, DeNino WF]. Існують також переконливі докази того, що для даного ожиріння характерна значна неоднорідність метаболічного ризику, яка переважно пов’язана з локалізацією надлишкової жирової тканини. Накопичення вісцеральної жирової тканини є важливим прогностичним фактором ліпідних, глюкозних або атерогенних порушень, тоді як локалізація жирової тканини в нижній частині тіла не пов’язана з посиленням метаболічних змін.
Дослідження показали, що індекс маси тіла (ІМТ) є потужним предиктором ЦД2. Вісцеральний жир є важливим джерелом запальних цитокінів, таких як фактор некрозу пухлин альфа (TNF-α), трансформуючий фактор росту β (TGF-β), інтерлейкін- 6 (IL-6), резистин та інгібітор активатора плазміногену типу 1 (PAI-1), які можуть безпосередньо впливати на інсулін-опосередковане поглинання глюкози (інсулінорезистентність). З іншого боку, знижується секреція інших факторів, таких як адипонектин, які зменшують інсулінорезистентність. Цей дисбаланс призводить до провоспалювального стану, який пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень.
Останні епідеміологічні дані щодо ЦД2 свідчать про те, що ми перебуваємо в розпалі епідемії. ЦД2 - одне з найпоширеніших неінфекційних захворювань. Він є четвертою за значущістю причиною смерті в більшості країн із високим рівнем доходів, і існують вагомі докази того, що це епідемія в багатьох країнах, що розвиваються економічно. ЦД2 - одна з найсерйозніших проблем охорони здоров’я XXI століття. За оцінками, у світі налічується 415 мільйонів дорослих віком від 20 до 79 років, які страждають на діабет, з них 193 мільйони - недіагностовані. Ще приблизно 318 мільйонів дорослих мають порушену толерантність до глюкози, що наражає їх на високий ризик розвитку захворювання. До 2040 року ця кількість зросте до 642 мільйонів, при цьому ще півмільярда людей перебуватимуть у групі високого ризику [International Diabetes Federation, 2016]. За даними на 2018 рік, діабет стане причиною п’яти мільйонів смертей, а витрати на охорону здоров’я становитимуть від 673 мільярдів до 1,197 трильйона доларів США [International Diabetes Federation, 2016]. Глобальна поширеність ЦД2 стрімко зростає через «ожиріння», яке сприяє малорухливому способу життя та більш легкому доступу до зручної висококалорійної їжі, що діє на чутливі генотипи.
Початок ЦД2 характеризується незворотним складним циклом, який включає тяжкі шкідливі впливи на метаболізм глюкози.
Нещодавно стали доступні нові лікарські засоби, такі як аналоги глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1) та інгібітори дипептидилпептидази-4 (DPP-4). Проте середній контроль рівня глюкози у пацієнтів із ЦД2 залишається неоптимальним [Stark Casagrande S, Fradkin JE, Grant RW, Buse JB]. Загальний ризик смерті серед людей із ЦД2 щонайменше вдвічі вищий, ніж у їхніх однолітків без ЦД2 [Carlsson LM, Peltonen M].
Застосування лікарських засобів і зміни способу життя у пацієнтів із ЦД2 можуть відтермінувати серцево-судинні та інші серйозні ускладнення, але потребують дотримання пацієнтом режиму лікування, частого медичного спостереження та прийому лікарських засобів протягом усього життя. Тим не менш, попри значні досягнення, контроль ЦД2 залишається недосяжним [Stark Casagrande S, Fradkin JE], при цьому менше ніж 20% пацієнтів здатні досягти трьох кінцевих точок метаболічного контролю (глікемії, артеріального тиску та рівня ліпідів). Водночас хірургія шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є ефективною у лікуванні та профілактиці ЦД2, знижуючи рівень смертності у довгостроковій перспективі порівняно з медикаментозним лікуванням у пацієнтів із патологічним ожирінням, що підтверджено великими клінічними дослідженнями [Carlsson LM, Peltonen M].
Метаболічна хірургія включає будь-яке втручання, яке змінює проходження їжі через шлунково-кишковий тракт, що призводить до покращення контролю ЦД2. Такий результат залежить не лише від зниження маси тіла. У деяких випадках ефекти можуть спостерігатися вже через кілька днів після баріатричних операцій, ще до значної втрати маси тіла, що виключає прямий протидіабетичний ефект. Термін «баріатричний» поступово замінюється терміном «метаболічний», оскільки операції, які раніше рекомендувалися при патологічному ожирінні (визначеному як індекс маси тіла (ІМТ) > 40 кг/м² або понад 35 кг/м² за наявності супутніх захворювань), продемонстрували відмінні результати щодо ремісії ЦД2.
У 2011 році Міжнародна федерація діабету (IDF) опублікувала заяву про те, що баріатрична хірургія є прийнятним варіантом для пацієнтів із ЦД2 та індексом маси тіла (ІМТ) понад 35 і може бути альтернативною терапією для пацієнтів з ІМТ менше 35, які не відповідають на стандартну медикаментозну терапію. Метаболічна хірургія включає стандартні баріатричні операції (шлункове шунтування за Ру (RYGB), біліопанкреатичне шунтування (BPD) з або без дуоденального свічу (duodenal switch), рукавну гастректомію (SG) та мінігастрошунтування (MGB)) і нові процедури (ілеальна інтерпозиція, дуоденоєюнальне шунтування), спрямовані на досягнення метаболічних ефектів незалежно від значної втрати маси тіла [Dixon JB, Zimmet P].
Ремісія ЦД2 відбувається завдяки таким механізмам, як підвищення чутливості до інсуліну, пов’язане з покращенням функції β-клітин, як наслідок збільшення продукції власного глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1). Ремісія ЦД2 спостерігається вже в перші післяопераційні дні після операції [Pajecki D, Riccioppo D].
