Показание к продольной резекции желудка (Sleeve gastrectomy)
Подобно тому, как ожирение является многофакторным заболеванием, успех после бариатрической операции также является многофакторным. Поведенческие изменения могут быть столь же важны, как и выбор конкретной бариатрической операции, для определения долгосрочного успеха или неудачи операции. Это делает практически невозможным сравнение результатов этих операций и затрудняет определение конкретных показаний и предпочтений. В дополнение к противоречиям, определение успеха после бариатрической хирургии остается областью разногласий. Некоторые могут рассматривать нормализацию индекса массы тела (ИМТ) как определение успеха, в то время как другие считают, что будет хорошо, если на 50% уменьшиться избыточная масса тела. Что интересно в бариатрической хирургии, так это то, что пациенты могут иметь другие цели, чем их хирурги. Многие основывают свой успех на улучшении качества жизни, устранении сопутствующих заболеваний или просто на чувстве благополучия, которое может не требовать такой значительной потери веса, к которой могут стремиться хирурги. В области, находящейся под пристальным вниманием, такой как бариатрическая хирургия, многие пациенты прежде всего стремятся к безопасности и ставят ее выше эффективности. Они склонны искать «простую» концепцию, которую они могут легко понять, и уклоняются от сложных процедур, которые они считают более рискованными, даже если они не подтверждаются доказательствами. Опросы показали, что страх - главная причина, по которой пациенты не обращаются за бариатрической хирургией.
По этим причинам рукавная гастрэктомия быстро завоевала популярность и стала лидером среди часто выполняемых бариатрических операций. Пациентам нравится ограничивать желудок операцией, не вызывающей серьезных изменений в структуре кишечника (в отличие от обходного желудочного анастомоза), с простой концепцией уменьшения размера желудка при сохранении метаболических эффектов в результате удаления дна желудка (в отличие от желудочный бандаж, который является безопасным и простым, но с сохранением грелинпродуцирующей зоны).
Помимо того, что уменьшение желудка является популярной концепцией, мы рассмотрим еще некоторые показания, которые способствуют выбору рукавной гастрэктомии по сравнению с другими операциями:
По этим причинам рукавная гастрэктомия быстро завоевала популярность и стала лидером среди часто выполняемых бариатрических операций. Пациентам нравится ограничивать желудок операцией, не вызывающей серьезных изменений в структуре кишечника (в отличие от обходного желудочного анастомоза), с простой концепцией уменьшения размера желудка при сохранении метаболических эффектов в результате удаления дна желудка (в отличие от желудочный бандаж, который является безопасным и простым, но с сохранением грелинпродуцирующей зоны).
Помимо того, что уменьшение желудка является популярной концепцией, мы рассмотрим еще некоторые показания, которые способствуют выбору рукавной гастрэктомии по сравнению с другими операциями:
1. Молодые пациенты и люди старше 60 лет. У молодых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и ожидаемой большей продолжительностью жизни выбор рукавной гастрэктомии частично связан с тем, что при этом наблюдается меньшее количество долгосрочных метаболических осложнений, связанных с нарушением всасывания, по сравнению с другими методами (гастрошунтирование - RYGB или билиопанкреатическое шунтирование - BPD-DS). Кроме того, поскольку мы считаем ожирение хроническим прогрессирующим заболеванием, эти молодые пациенты, несмотря на все усилия, могут продолжать набирать вес по мере взросления. Это особенно верно в случае особых социальных, экономических и других изменений, таких как беременность в будущем. Наличие рукавной гастрэктомии было бы идеальным для проведения повторной второй стадии операции мальабсортивого характера в будущем у этих пациентов. У пожилых пациентов, у которых обычно выше заболеваемость и смертность, лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG) отличается более коротким временем операции, быстрым выздоровлением и низким уровнем осложнений.
2. Использование рукавной гастрэктомии как ревизионной операции при неэффективности предыдущей техники, такой как бандажирование желудка. Это, однако, остается спорным вопросом, и выбор ревизии должен основываться на навыках хирурга и истории заболевания, а также на текущей анатомии.
3. Интраоперационные показания для рукавной резекции желудка при наличии анатомических данных, которые предотвращают или осложняют другую бариатрическую операцию: примером является обратное расположение внутренних органов. Также, показанием для рукавной гастрэктомиии может быть резко повышенное центральное распределение внутрибрюшного жира, которое делает желудочно-кишечный анастомоз рискованным, при попытке дотянуть тонкую кишку к культе желудка. Вот почему крайне важно оценить возможность операции у этих более сложных пациентов, прежде чем разделять кишечник и совершать попытку мальабсортивной операции. Проблемы с анестезией у этих пациентов с высоким риском (высокое пиковое давление в дыхательных путях, проблемы с гемодинамикой и т.д.) могут быть показанием для перехода к более короткой и простой операции.
4. Предыдущие операции могут затруднить выполнение обходного желудочного анастомоза или обходного анастомоза двенадцатиперстной кишки (RYGB, DS) даже в руках специалистов из-за плотных или глубоких спаек в области таза. Это сложная задача, поскольку необходимо точное измерение длины кишечника в дополнение к правильной ориентации кишечника перед разделением и анастомозом. Преимущество рукавной гастрэктомии заключается в том, что операционное поле ограничивается верхней частью живота и можно пренебречь наличием любых других спаек в области сальника или кишечника.
5. Пациентам с высоким хирургическим риском из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сердечная или респираторная недостаточность, безусловно, будет полезен этот метод, поскольку он проще и требует меньшего времени операции.
6. Рукавная гастрэктомия показана молодым пациенткам репродуктивного возраста с ожиданием беременности. Бариатрическая хирургия способствует увеличению частоты наступления беременности. Это связано с тем, что ожирение связано, в частности, с нарушениями менструального цикла, абортами, ановуляцией и бесплодием. Кроме того, ожирение связано с осложнениями во время беременности, такими как гестационная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, тромбоз и тромбоэмболия, дистоция, более высокая частота кесарева сечения и макросомии плода. Некоторые исследования показали, что бариатрические операции, которые связанны с нарушением всасывания, представляют собой важный врожденный риск нарушения питания, особенно билиопанкреатическое шунтирование (BPD-DS), в то время как гастрошунтирование (RYGB) представляет меньший риск. Из-за низкого дефицита питательных веществ при рукавной гастрэктомии, эта методика имеет больше шансов на успех в обеспечении и беспроблемном проведении беременности.
7. Рукавная гастрэктомия показана пациентам с патологией желудка, требующей длительного эндоскопического наблюдения. Это показание очевидно у пациентов, которые живут в эндемичных регионах с риском рака желудка, таких как Япония, Чили, Колумбия или другие регионы. Выполнение гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования предотвратит последующее эндоскопическое наблюдение оставшейся части желудка через оставшуюся желудочную трубку.
8. Рукавная гастрэктомия показана пациентам, которым требуется длительная антикоагулянтная терапия. Это основано на том, что при таких методах, как RYGB или BPD-DS, возможны возникновение язв анастомоза. Риск кровотечения из них у такого типа пациентов выше, поэтому им было бы полезно использовать технику, не требующую анастомоза, такую как LSG. Кроме того, при этом улучшается всасывание антикоагулянтов.
9. Рукавная гастрэктомия больше показана курящим пациентам. Курение само по себе представляет собой фактор риска для пациентов. Кроме того, хорошо известна взаимосвязь между курением и повреждением слизистой оболочки желудка. Курение подвергает риску послеоперационные результаты пациентов, перенесших бариатрическую операцию, и увеличивает частоту осложнений. Чтобы оптимизировать и уменьшить послеоперационные осложнения, пациенту рекомендуется бросить курить перед выполнением бариатрической операции. Поскольку с этой привычкой трудно бороться, у курильщиков в иерархии бариатрических операций, LSG более приемлема, чтобы избежать осложнений, связанных с анастомотическими язвами, и этих пациентов легче подготовить в предоперационный период. Так как в предоперационной подготовке желательно добиться периода без употребления табака в течение 1 года для RYGB и 3 месяца для LSG.
10. Пациенты, которым требуются другие небариатрические операции: например, пластика послеоперационной грыжи или трансплантация органов. Предшествующая потеря веса у пациентов с ожирением, которые должны пройти эти процедуры, позволяет получить лучшие результаты. Таким образом, уменьшение объема внутрибрюшного жира или печени способствует более благоприятному проведению других небариатрических операций.
2. Использование рукавной гастрэктомии как ревизионной операции при неэффективности предыдущей техники, такой как бандажирование желудка. Это, однако, остается спорным вопросом, и выбор ревизии должен основываться на навыках хирурга и истории заболевания, а также на текущей анатомии.
3. Интраоперационные показания для рукавной резекции желудка при наличии анатомических данных, которые предотвращают или осложняют другую бариатрическую операцию: примером является обратное расположение внутренних органов. Также, показанием для рукавной гастрэктомиии может быть резко повышенное центральное распределение внутрибрюшного жира, которое делает желудочно-кишечный анастомоз рискованным, при попытке дотянуть тонкую кишку к культе желудка. Вот почему крайне важно оценить возможность операции у этих более сложных пациентов, прежде чем разделять кишечник и совершать попытку мальабсортивной операции. Проблемы с анестезией у этих пациентов с высоким риском (высокое пиковое давление в дыхательных путях, проблемы с гемодинамикой и т.д.) могут быть показанием для перехода к более короткой и простой операции.
4. Предыдущие операции могут затруднить выполнение обходного желудочного анастомоза или обходного анастомоза двенадцатиперстной кишки (RYGB, DS) даже в руках специалистов из-за плотных или глубоких спаек в области таза. Это сложная задача, поскольку необходимо точное измерение длины кишечника в дополнение к правильной ориентации кишечника перед разделением и анастомозом. Преимущество рукавной гастрэктомии заключается в том, что операционное поле ограничивается верхней частью живота и можно пренебречь наличием любых других спаек в области сальника или кишечника.
5. Пациентам с высоким хирургическим риском из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сердечная или респираторная недостаточность, безусловно, будет полезен этот метод, поскольку он проще и требует меньшего времени операции.
6. Рукавная гастрэктомия показана молодым пациенткам репродуктивного возраста с ожиданием беременности. Бариатрическая хирургия способствует увеличению частоты наступления беременности. Это связано с тем, что ожирение связано, в частности, с нарушениями менструального цикла, абортами, ановуляцией и бесплодием. Кроме того, ожирение связано с осложнениями во время беременности, такими как гестационная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, тромбоз и тромбоэмболия, дистоция, более высокая частота кесарева сечения и макросомии плода. Некоторые исследования показали, что бариатрические операции, которые связанны с нарушением всасывания, представляют собой важный врожденный риск нарушения питания, особенно билиопанкреатическое шунтирование (BPD-DS), в то время как гастрошунтирование (RYGB) представляет меньший риск. Из-за низкого дефицита питательных веществ при рукавной гастрэктомии, эта методика имеет больше шансов на успех в обеспечении и беспроблемном проведении беременности.
7. Рукавная гастрэктомия показана пациентам с патологией желудка, требующей длительного эндоскопического наблюдения. Это показание очевидно у пациентов, которые живут в эндемичных регионах с риском рака желудка, таких как Япония, Чили, Колумбия или другие регионы. Выполнение гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования предотвратит последующее эндоскопическое наблюдение оставшейся части желудка через оставшуюся желудочную трубку.
8. Рукавная гастрэктомия показана пациентам, которым требуется длительная антикоагулянтная терапия. Это основано на том, что при таких методах, как RYGB или BPD-DS, возможны возникновение язв анастомоза. Риск кровотечения из них у такого типа пациентов выше, поэтому им было бы полезно использовать технику, не требующую анастомоза, такую как LSG. Кроме того, при этом улучшается всасывание антикоагулянтов.
9. Рукавная гастрэктомия больше показана курящим пациентам. Курение само по себе представляет собой фактор риска для пациентов. Кроме того, хорошо известна взаимосвязь между курением и повреждением слизистой оболочки желудка. Курение подвергает риску послеоперационные результаты пациентов, перенесших бариатрическую операцию, и увеличивает частоту осложнений. Чтобы оптимизировать и уменьшить послеоперационные осложнения, пациенту рекомендуется бросить курить перед выполнением бариатрической операции. Поскольку с этой привычкой трудно бороться, у курильщиков в иерархии бариатрических операций, LSG более приемлема, чтобы избежать осложнений, связанных с анастомотическими язвами, и этих пациентов легче подготовить в предоперационный период. Так как в предоперационной подготовке желательно добиться периода без употребления табака в течение 1 года для RYGB и 3 месяца для LSG.
10. Пациенты, которым требуются другие небариатрические операции: например, пластика послеоперационной грыжи или трансплантация органов. Предшествующая потеря веса у пациентов с ожирением, которые должны пройти эти процедуры, позволяет получить лучшие результаты. Таким образом, уменьшение объема внутрибрюшного жира или печени способствует более благоприятному проведению других небариатрических операций.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ И ОГРАНИЧЕННИЯ РУКАВНОЙ ГАСТРЭКТОМИИ
Основополагающим фактором любой бариатрической хирургии является поддержание долгосрочной потери веса. Некоторые хирурги считают, что это слабое место в рукавной гастрэктомиии, потому что расширение оставшейся части желудка всегда является проблемой для хирургов и пациентов при длительном наблюдении. Поскольку это ограничительная процедура, она может потерять свою эффективность, если желудок увеличится в размерах в течение нескольких лет после проведенной операции. Это особенно верно для плохо выполненных рукавов желудка с сохранением его дна, которое может постепенно расширяться, вызывая тяжелые симптомы ГЭРБ и, в конечном итоге, повторный набор веса.
1. Пациенты с тяжелым метаболическим синдромом, особенно с сахарным диабетом 2 типа (СД2), получили большый эффект, когда им выполнялось RYGB и BPS-DS, чем LSG. Хотя LSG эффективен в краткосрочной и среднесрочной перспективе (1-3 года), RYGB, по-видимому, имеет наиболее благоприятное соотношение риска и пользы.
2. Рекомендуется всегда ликвидировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, если она существует. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы само по себе не является противопоказанием для рукавной гастрэктомии, если она выявляется и коррегируется, но большая параэзофагеальная грыжа большинством авторов считается противопоказанием. Пациентам с тяжелым рефлюксом не следует назначать рукавную гастрэктомию. Некоторые авторы не считают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) абсолютным противопоказанием к рукавной гастрэктомии, хотя этот аспект остается спорным и требуются долгосрочные последующие исследования. ГЭРБ была описана «de novo» у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию. Это связано со многими факторами, такими как формирование желудочной трубки высокого давления и «сплющивание» угла Гиса. Rebecchi et al. считают, что у пациентов без предшествующих доказательств ГЭРБ возникновение рефлюкса de novo редко. Авторы рекомендуют получить объективные результаты для точного определения воздействия кислоты в дистальных отделах, поскольку существует значительное расхождение между субъективными и объективными данными у пациентов с изжогой. Считается, что технические проблемы, такие как пропущенная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сохранение дна желудка, узкое или угловое формирование рукава желудка, часто являются причинами многих проблем ГЭРБ после рукавной гастрэктомии. Хорошо сконструированный рукав, обеспечивающий оптимальную потерю веса при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обычно не вызывает ГЭРБ. Поэтому мы не считаем ГЭРБ противопоказанием к этой операции.
3. Хотя заболеваемость пищеводом Барретта низкая (1,3%), это следует принимать во внимание. В то время как рак пищевода в целом остается редкостью, несмотря на повышенный риск, потеря способности выполнять подтягивание желудка после эзофагэктомии вынуждает хирургов использовать толстую кишку, что делает эту операцию более сложной и приводит к более высоким осложнениям; поэтому большинство хирургов до сих пор считают пищевод Барретта абсолютным противопоказанием.
2. Рекомендуется всегда ликвидировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, если она существует. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы само по себе не является противопоказанием для рукавной гастрэктомии, если она выявляется и коррегируется, но большая параэзофагеальная грыжа большинством авторов считается противопоказанием. Пациентам с тяжелым рефлюксом не следует назначать рукавную гастрэктомию. Некоторые авторы не считают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) абсолютным противопоказанием к рукавной гастрэктомии, хотя этот аспект остается спорным и требуются долгосрочные последующие исследования. ГЭРБ была описана «de novo» у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию. Это связано со многими факторами, такими как формирование желудочной трубки высокого давления и «сплющивание» угла Гиса. Rebecchi et al. считают, что у пациентов без предшествующих доказательств ГЭРБ возникновение рефлюкса de novo редко. Авторы рекомендуют получить объективные результаты для точного определения воздействия кислоты в дистальных отделах, поскольку существует значительное расхождение между субъективными и объективными данными у пациентов с изжогой. Считается, что технические проблемы, такие как пропущенная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сохранение дна желудка, узкое или угловое формирование рукава желудка, часто являются причинами многих проблем ГЭРБ после рукавной гастрэктомии. Хорошо сконструированный рукав, обеспечивающий оптимальную потерю веса при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обычно не вызывает ГЭРБ. Поэтому мы не считаем ГЭРБ противопоказанием к этой операции.
3. Хотя заболеваемость пищеводом Барретта низкая (1,3%), это следует принимать во внимание. В то время как рак пищевода в целом остается редкостью, несмотря на повышенный риск, потеря способности выполнять подтягивание желудка после эзофагэктомии вынуждает хирургов использовать толстую кишку, что делает эту операцию более сложной и приводит к более высоким осложнениям; поэтому большинство хирургов до сих пор считают пищевод Барретта абсолютным противопоказанием.
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРЕИМУЩЕСТВА
Есть некоторые аспекты, которые делают эту процедуру более привлекательной по сравнению с другими.
Возможность выполнения и безопасность рукава широко изучалась. В нем не используются имплантаты, такие как регулируемый желудочный бандаж, что дает преимущество с точки зрения инфекций и эрозий. Некоторые авторы сообщают, что требуется более низкая кривая обучения. Мы считаем, что это правда, но также твердо убеждены в том, что, хотя это «более легкая» операция, не требующая навыков наложения швов, к ней нельзя относиться легкомысленно. Недостатки техники могут привести к катастрофическим последствиям, таким как хроническая несостоятельность в месте степлерного шва, рефрактерный рефлюкс из-за оставленного дна желудка или хроническая дисфагия из-за перекрученного рукава желудка. С экономической точки зрения, это потенциально связано с более низкой стоимостью из-за короткого пребывания в больнице в некоторых центрах по сравнению с другими процедурами, а также с более низким уровнем осложнений (многие долгосрочные осложнения не возникают при рукаве, например внутренние грыжи, анастомотические язвы и др.).
Возможность выполнения и безопасность рукава широко изучалась. В нем не используются имплантаты, такие как регулируемый желудочный бандаж, что дает преимущество с точки зрения инфекций и эрозий. Некоторые авторы сообщают, что требуется более низкая кривая обучения. Мы считаем, что это правда, но также твердо убеждены в том, что, хотя это «более легкая» операция, не требующая навыков наложения швов, к ней нельзя относиться легкомысленно. Недостатки техники могут привести к катастрофическим последствиям, таким как хроническая несостоятельность в месте степлерного шва, рефрактерный рефлюкс из-за оставленного дна желудка или хроническая дисфагия из-за перекрученного рукава желудка. С экономической точки зрения, это потенциально связано с более низкой стоимостью из-за короткого пребывания в больнице в некоторых центрах по сравнению с другими процедурами, а также с более низким уровнем осложнений (многие долгосрочные осложнения не возникают при рукаве, например внутренние грыжи, анастомотические язвы и др.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопическая рукавная гастрэктомия - это безопасная и эффективная метаболическая операция, которая заняла заслуженное место среди всех доступных вариантов. В правильных руках и по правильному показанию рукав должен стать первой операцией выбора в борьбе с хроническим прогрессирующим заболеванием ожирения.
