Основні типи баріатричних операцій

English Version

1. Рукавна або поздовжня резекція шлунка (Sleeve gastrectomy).

Під час операції хірургічним шляхом видаляється ¾ або 80% шлунка, а також та його частина, де виробляється гормон голоду — грелін. Середній відсоток ранніх ускладнень — 4–5%. Середній рівень летальності — 0,5–0,6%.

Переваги операції:

• Зниження апетиту.
• Збереження фізіологічного шляху пасажу їжі.
• Відносно технічно проста у виконанні.
• Середня втрата маси тіла — 55–70% від надлишкової маси.
• Можливість посилити ефект зниження маси тіла в майбутньому за допомогою шунтуючих операцій.
• Добра засвоюваність медикаментів та алкоголю.

Недоліки:

• Потребує постійного прийому полівітамінів, однак ризик розвитку дефіциту вітамінів і мікроелементів значно нижчий порівняно з іншими операціями.
• Можливе з часом, при недотриманні рекомендацій, розтягнення шлунка зі збільшенням його об’єму та поверненням маси тіла.
• Може не покращити симптоми рефлюксної хвороби, а приблизно у 30% випадків — погіршити або спричинити гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ).
• Довгостроковий ефект зниження маси тіла дещо нижчий порівняно з мальабсорбтивними операціями.

2. Одноанастамозне гастроклубове шунтування з рукавною резекцією шлунку (SASI - Single Anastamosis Sleeve Ileal bypass або OATB - One Anastamosis Transit Bipartition).

При SASI-S виконується рукавна резекція шлунка, при якій видаляється 80% шлунка, що призводить до зниження здатності споживати їжу та зменшення рівня греліну — гормону, який викликає відчуття голоду.

Також виконується кишковий обхідний анастомоз, який передбачає з’єднання нижньої частини шлунка (антрального відділу) з дистальною частиною тонкої кишки (клубовою кишкою).

Це призводить до того, що приблизно половина їжі проходить в обхід проксимальної частини тонкої кишки, що зумовлює зниження всмоктування споживаних жирів, цукру та калорій.

Це також знижує апетит, оскільки неперетравлена їжа, потрапляючи в дистальні відділи тонкої кишки, стимулює вивільнення інтестинальних гормонів, які зменшують апетит.

Довжина обходу тонкої кишки може варіювати залежно від бажаної втрати маси тіла.

Важливі поживні мікроелементи, такі як вітаміни та мінерали, продовжують ефективно засвоюватися завдяки потоку їжі, який усе ще проходить через проксимальні відділи тонкої кишки.

Середній відсоток ранніх ускладнень — 5–6%.

Середній рівень летальності — 0,6–0,7%.

Переваги операції:

• Поєднує в собі переваги рукавної резекції та шунтування.
• Втрата маси тіла більша, ніж при застосуванні лише рукавної резекції.
• Менша ймовірність повторного набору маси тіла порівняно з рукавною резекцією.
• Більш потужний вплив на цукровий діабет 2 типу та підвищений рівень холестерину і ліпідів порівняно з рукавною резекцією.
• Менший ризик неспроможності степлерної лінії анастомозу, оскільки його розмір менший, ніж при SADI-S.
• Менший ризик неспроможності степлерної лінії по великій кривизні порівняно з рукавною резекцією, оскільки не створюється підвищений тиск у шлунковій трубці через обхід пілоричного жому (привратника).
• Зменшується гастроезофагеальний рефлюкс, оскільки знижується тиск у шлунку та покращується його випорожнення.
• Менший ризик довгострокового дефіциту поживних речовин, оскільки зберігається частковий фізіологічний шлях пасажу їжі через дванадцятипалу кишку.
• Зберігається доступ до жовчної протоки для видалення з неї каменів (можливе проведення ЕРХПГ).
• Легко трансформується у просту рукавну резекцію шляхом перетину анастомозу степлером.
• Середня втрата маси тіла — 80–90% від надлишкової маси.
• Добра засвоюваність медикаментів.
• Дослідження показують, що SASI-S може забезпечити більшу втрату маси тіла, ніж стандартна рукавна гастректомія або традиційне шлункове шунтування за Ру.

Недоліки:

• Підвищений ризик закидання жовчі в шлунок.
• Ризик утворення виразки в ділянці з’єднання шлунка та тонкої кишки, особливо у курців.
• Потребує постійного прийому полівітамінів, однак ризик розвитку дефіциту вітамінів і мікроелементів значно нижчий порівняно з іншими операціями.
• Можливість розвитку виразок анастомозу.

3. Шлункове шунтування (Roux-en-Y gastric bypass — RYGB).

Під час операції виконується зменшення шлунка та його з’єднання на певній відстані з розділеною тонкою кишкою з метою обмеження всмоктування компонентів їжі.

Аліментарна частина тонкої кишки (та, яка з’єднується з малим шлунком) становить 1 метр.

Біліопанкреатична частина тонкої кишки (від зв’язки Трейца до з’єднання з аліментарною частиною тонкої кишки) становить від 80 до 120 см.

Середній відсоток ранніх ускладнень — 6–8%.

Середній рівень летальності — 0,6–0,8%.

Переваги операції:

• Середня втрата маси тіла — 60–80% від надлишкової маси тіла.
• Найвища ефективність при цукровому діабеті II типу.
• Усунення симптомів рефлюксної хвороби.

Недоліки:

• Технічно складна процедура, потребує високої кваліфікації хірурга порівняно з іншими втручаннями.
• Прийом полівітамінних комплексів є вкрай важливим протягом усього життя.
• У курців можливе утворення виразок анастомозу.
• Ризик розвитку демпінг-синдрому у 5% пацієнтів.
• Ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби у 30% пацієнтів.
• Відсутня можливість (у більшості випадків) посилити ефект зниження маси тіла додатковим втручанням.

4. Міні-гастрошунтування шлунка/одноанастамозне шунтування шлунку (Mini-gastric bypass/One Anastomosis Gastric Bypass).

Міні-гастрошунтування — це хірургічна процедура для лікування ожиріння, яка включає зменшення розміру шлунка для досягнення раннього насичення та обхід частини кишечника для обмеження всмоктування їжі.

Зменшений шлунок стає подібним до такого при рукавній резекції шлунка, але має меншу довжину.

Після формування малого шлунка вимірюють тонку кишку на відстані 150–200 см від її початку та приєднують до кінця шлункової трубки.

Середній відсоток ранніх ускладнень — 4–6%.

Середній рівень летальності — 0,6–0,7%.

Переваги операції:

• Середня втрата маси тіла — 60–80% від надлишкової маси тіла.
• Хороша ефективність при цукровому діабеті II типу за рахунок збільшення продукції в кишечнику GLP-1, який стимулює вивільнення інсуліну.
• Усунення симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
• На відміну від RYGB, можливе повне скасування процедури завдяки простоті первинного втручання.
• Коротший операційний час і технічно простіше виконання для хірурга порівняно з RYGB.
• На один анастомоз (з’єднання кишечника) менше, ніж при RYGB, що теоретично означає менший ризик ускладнень.

Недоліки:

• Можливе виникнення жовчного рефлюксу, хоча й рідко.
• Прийом полівітамінних комплексів можливий протягом усього життя.
• Можливе утворення виразок анастомозу.
• Ризик розвитку демпінг-синдрому у 5–10% пацієнтів.
• Відсутня можливість (у більшості випадків) посилити ефект зниження маси тіла додатковим втручанням.
• Можлива непереносимість окремих продуктів.

5. Одноанастамозне дуоденоілеальний шунтування із рукавною резекцією шлунка (SADI-S - Single Anastomosis Duodeno–Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy).

Операція SADI-S складається з двох етапів: перший — виконання рукавної резекції шлунка з видаленням приблизно 80% шлунка; другий — кишечник пересікається трохи нижче шлунка, після чого його знову з’єднують із петлею кишечника приблизно за 3 метри до ілеоцекального кута.

Ця двоетапна процедура ефективно виводить їжу з метаболічно активної частини кишечника.

При цій операції відбувається як зменшення загальної довжини кишкової петлі, в якій всмоктуються поживні речовини, так і обмеження об’єму споживаної їжі та гормональні зміни, що знижують апетит, що позитивно впливає на обмін речовин.

Переваги операції:

• Середня втрата маси тіла — до 90% від надлишкової маси. Забезпечує більшу втрату маси тіла, ніж рукавна резекція шлунка або стандартне шлункове шунтування. Це вигідно для людей з ІМТ понад 50.
• Має більш виражений метаболічний ефект, ніж рукавна гастректомія або стандартне шлункове шунтування. Це корисно для людей із погано контрольованим цукровим діабетом 2 типу.
• Може виконуватися у пацієнтів, які вже перенесли рукавну гастректомію.
• Це вигідно для людей, у яких спостерігається відновлення маси тіла або її недостатня втрата.
• Знижує ризик діареї та дефіциту поживних речовин, які часто зустрічаються при класичному біліопанкреатичному шунтуванні з дуоденальним переключенням.
• При цій операції зберігається привратник, який регулює швидкість евакуації їжі та кислоти зі шлунка в кишечник і запобігає жовчному рефлюксу.
• Знижується ймовірність розвитку демпінг-синдрому, нестабільних коливань рівня глюкози в крові, харчових обмежень і непереносимості, а також маргінальних виразок.
• Усунення симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
• Ключовою перевагою SADI-S порівняно з BPD-DS (біліопанкреатичне шунтування з дуоденальним переключенням) є виконання одного кишкового анастомозу, а не двох, що скорочує тривалість операції та знижує ризик кишкової неспроможності.

Недоліки:

• Прийом полівітамінних комплексів можливий протягом усього життя, оскільки може виникнути дефіцит вітамінів і мінералів, особливо при недотриманні рекомендованого щоденного прийому добавок.
• Може виникнути порушення всмоктування білка після операції SADI, що потребує підвищеного споживання білка для покриття добової потреби (~80–90 г/день).
• Можлива непереносимість окремих продуктів.
• Ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби у 50% пацієнтів.
• SADI — найпотужніша операція, яка зазвичай виконується на сьогодні, але водночас це серйозне втручання, яке не є легко зворотним або легко коригованим.