Рак поджелудочной железы

2019-03-21 Категория: Заболевания Просмотров: 407

Заболеваемость раком поджелудочной железы постоянно растет, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет. В США рак поджелудочной железы занимает четвертое место в структуре онкологической смертности. По оценке американской ассоциации рака ежегодно от рака поджелудочной железы в США умирает примерно 25 тыс. человек.

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа (pancreas) в эволюции позвоночных развивается сравнительно поздно. У низших форм (рыбы, амфибии) - это лишь небольшой зачаток. У взрослого человека железа имеет форму продолговатого тела 16 - 20см длиной, 4см в ширину и 2-3см толщиной. Масса ее - 70-80г. Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно у позвоночного столба на уровне тела LII, иногда LIII позвонка. В ней различают головку поджелудочной железы (caput pancreatis), которая плотно прилегает к подкове двенадцатиперстной кишки; тело (corpus pancreatis) с передневерхней, передненижней и задней поверхностями и хвост (cauda pancreatis) - суженную часть железы, прилегающей к селезенки. Капсула железы очень тонкая. Поджелудочная железа является сложной альвеолярной железой. Выводные протоки от частиц (видно невооруженным глазом) впадают в проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Проток расположен центрально вдоль всей железы, открывается вместе с общим желчным протоком в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Отверстия обоих протоков имеют общую мышцу - замыкатель протока поджелудочной железы, которая регулирует поступление желчи и панкреатического сока в просвет кишки. В поджелудочной железе иногда может быть дополнительный проток, который ответвляется от главного и открывается в области малого сосочка двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа играет большую роль в пищеварении и общем обмене веществ. Как железа внешней секреции она выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатический сок, содержащий очень важные ферменты: трипсин, амилазу, липазу, мальтазу, расщепляющие белки (до аминокислот), жиры и углеводы. Кроме секреторных железистых элементов поджелудочная железа имеет клеточные скопления (панкреатические островки) внутренне секреторного типа. Топографическая анатомия. Передняя поверхность поджелудочной железы, покрытая задней пристеночной брюшиной, граничит с задней стенкой желудка; задняя поверхность прилегает к воротной и нижней полой вен, грудному протоку, брюшной части аорты, брюшному сплетению, левой почечной артерии, левым почке и надпочечнику. Вдоль верхнего края железы проходят, несколько погрузившись в ее паренхиму, селезеночные сосуды. В промежутке, образованном сверху головкой поджелудочной железы и снизу горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Кровоснабжение: ветви селезеночной артерии (тело, хвост), верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (головка). Венозный отток осуществляется одноименными венами. Лимфа оттекает в печеночные, поджелудочно-селезеночные, брюшные и другие лимфатические узлы. Лимфатические капилляры и сосуды залегают только в промежуточной соединительной ткани, а внутри островков их нет. Иннервация: ветви брюшного, печеночного и верхнего брыжеечного сплетений. На моторику пищеварительного тракта и его больших желез влияет дыхательная функция диафрагмы и тонус передней стенки живота. Пищеварительный канал и протоки некоторых его желез являются путями распространения и местом проникновения возбудителей многих тяжелых инфекций и гельминтов. С ЖКТ болезнетворные микроорганизмы через капилляры сосудистых сетей проникают в общее кровеносное русло. Иногда некоторые гельминты, лямблии и т.д., развиваясь в тонкой или толстой кишке и продвигаясь через протоки больших пищеварительных желез или через сосуды воротной вены, попадают в паренхиму печени.

Эпидемиология

В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости раком поджелудочной железы во многих странах, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. Распространенный рак поджелудочной железы в Израиле - 22 на 100000 населения, Финляндии - 15, Дании - 12,5, Австрии - 10,8, США - 10,5, Великобритании - 12,6. В США ежегодно регистрируют около 28000 больных раком поджелудочной железы, а 26000 из них умирают. В Украине рак поджелудочной железы в структуре онкологических заболеваний занимает седьмое место. Показатель заболеваемости составляет 7-10 человек на 100000 населения. Менее распространенный рак поджелудочной железы в странах Азии и Африки (Японии - 2,5 на 100 тыс. населения). Средний возраст больных 60-65 лет. Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Этиология

На развитие рака поджелудочной железы влияют факторы, подобные тем, которые вызывают рак толстой кишки так называемый западный тип диеты (еда с повышенным содержанием белков и жиров), недостаток витаминов в пище (особенно А и С). Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. По мнению некоторых авторов есть ряд моментов, предрасполагающих к развитию рака поджелудочной железы: хронический панкреатит, холецистит, хронический алкоголизм. Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

Патологическая анатомия

В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентеральные и т.д.). Размер опухоли может быть различной - от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание на то, что опухоли головки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолей тела и хвоста железы. Раковый узел имеет беловатые окраски, в отличие, от нормальной железы (цвет мяса) и может располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков, реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса. Гистологически различают много разновидностей рака, но чаще наблюдается аденокарцинома, реже - плоскоклеточный рак, кистоаденокарцинома.

Классификация

TNM классификация рака поджелудочной железы (UICC, 2002)

Т - первичная опухоль:
Тх - первичная опухоль не может быть определена
Т0 - нет признаков первичной опухоли
Tis - карцинома in situ
Т1 – опухоль;2см в пределах поджелудочной железы
Т2 - опухоль более 2см локализуется в пределах железы
Т3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в патологический процесс брюшного ствола или верхней мезентериальной артерии
Т4 - опухоль прорастает в брюшной ствол или верхнюю мезентеральную артерию

N - регионарные лимфатические узлы (перипанкреатические):
Nx - регионарные лимфоузлы не могут быть определены
N0 - лимфатические узлы не поражены метастазами
N1 - лимфатические узлы поражены метастазами

М - отдаленные метастазы:
Мх - метастазы не могут быть определены
М0 - нет метастазов
М1 - имеются метастазы

G - гистопатологическая градация:
Gx - степень дифференциации не может быть оценена
G1 - высокая степень дифференциации
G2 - умеренная степень дифференциации
G3 - низкая степень дифференциации
G4 - недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

стадии T N M
Стадия 0 Тis N0 М0
стадия IА Т1 N0 М0
стадия IВ Т2 N0 М0
стадия IIА Т3 N0 М0
стадия IIВ Т1-3 N1 М0
стадия III Т4
какоелибо N
М0
Стадия IV
какое -либо Т
какоелибо N
М 1

Клинические проявления.

Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными. Они зависят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к окружающим органам, от первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания. Как было отмечено выше, рак поджелудочной железы чаще всего локализируется в головке железы. В этих случаях клинические проявления его будут другими, чем при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. На клинической картине этого заболевания также отображается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях, и трудно выявить при малых. При развитии опухоли из эпителия панкреатического протока симптоматика несколько иная, чем при образовании ее из эпителия ацинозной части железы, и совсем другая будет клиническая картина при развитии опухоли с эпителия островков Лангерганса. Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят также от его вида (аденокарцинома, кистаденокарцинома и др): в одних случаях течение заболевания медленное, у других процесс быстро прогрессирует.

Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется соотношением опухоли с окружающими органами. При раке в головке поджелудочной железы, расположенной вблизи желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороны этих органов. При сдавливании общего желчного протока опухолью развивается интенсивная механическая желтуха, при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку может наступить ее сужение, а при распаде опухоли профузное кровотечение.

Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие симптомы:

1. Боли в верней половине живота.
2. Быстро развивающееся похудание, что приводит к раковой кахексии.
3.Диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка).
4.Механическая желтуха.
5.Увеличение печени, наличие симптома Курвуазье.
6.Прощупывание опухоли поджелудочной железы.
7.Развитие асцита.
8.Множественные тромбозы.
9.Желудочное или кишечное кровотечение в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстную кишку.
10. Появление глюкозурии.
11.Функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы.
12. Рентгенологические признаки.

Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифические - боли в эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине.

Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов). Симптомы, проявляются во время осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе. Головка железы наиболее частая локализация рака поджелудочной железы (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха. Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя примерно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают боли и неопределенный дискомфорт в эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена в ретроперитонеальном пространстве, выявление ее опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании приносит трудности, и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании.

При наличии пальпируемого образования (опухоль головки поджелудочной железы) примерно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах, и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую в обструкцию панкреатических и / или желчевыводящих путей. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов. Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже, и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.

Диагностика

Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступны для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельными.

Основные методы диагностики:

• УЗИ позволяет выявлять новообразования размером 1-1,5см (чувствительность метода 90%). Диагностические возможности ультразвуковой значительно расширяются при сочетании ее с цветной допплерографией.
• Компьютерная томография (КТ), в т.ч. спиральная трехмерная КТ: точность метода 95-97% при опухолях > 2см. По данным КТ оценивают резектабельность опухоли, предусматривают ход оперативного вмешательства. Нерезектабельными считаются случаи, когда выявляются метастазы в печени, брюшине, при окклюзии опухолью верхней мезентеральной артерии, брюшного ствола или при поражении воротной вены.


КТ головки поджелудочной железы с меткой пораженной опухолью.

• Эндоскопическая ультрасонография при фибро-гастродуоденоскопии с трансдуоденальной тонкоигольной биопсией опухоли поджелудочной железы.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатоскопия/графия с "браш-биопсией".
• Ангиография.
• Лапароскопия, лапароскопическая ультразвуковая диагностика позволяют на 90% уточнить распространения процесса. Во время лапароскопии можно верифицировать диагноз путем биопсии метастатических узлов, цитологического исследования асцитической жидкости, биопсии опухоли под контролем УЗИ.
• Чрескожная пункционная биопсия опухоли поджелудочной железы под контролем КТ или УЗИ хотя и позволяет верифицировать диагноз почти в 60-95% случаев, однако рекомендуется теперь только при нерезектабельных карциномах.
• Опухолевые маркеры (СА19-9, CA494, СА242, САМ.17-1) могут служить индикаторами течения болезни в процессе лечения.
• Диагностическая лапаротомия.

Лабораторные исследования

У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху выявляют у 65% больных, а у 25% - высокие уровни амилазы сыворотки.

Дифференциальная диагностика

ЖКБ.

Диагностика рака поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте железы, очень тяжелая. Эти трудности обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочной железы (забрюшинного ее расположения), что затрудняет ее обследование методами, обычно применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общей симптоматикой (боль, похудения, диспепсические явления и т.д.) и отсутствием специфических функциональных и рентгенологических методов исследования.

При постановке диагноза рака поджелудочной железы, приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями и, прежде всего и с злокачественными заболеваниями органов брюшной полости - рак желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстого кишечника, правой почки и других органов, которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени а также с хроническим панкреатитом, цирроз печени, и, наконец, с болезнью Боткина. При наличии резко выраженной желтухи, что развилась при раке головки поджелудочной железы, приходится, прежде всего, проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательные расспросы больного, с которого обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерных для желчнокаменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока - так называемым вентильным камнем, может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы. Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчнокаменной болезни, при которой после склерозирования пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.

В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы, количество панкреатических ферментов уменьшено, либо они совсем отсутствуют, тогда как при желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно нормальная. Решающее значение при дифференцировании, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, что дает возможность при желчнокаменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Рак фатерова соска

Принято считать, что для рака фатерова соска характерна наличие интермитирующей желтухи в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Да есть колебания в интенсивности желтухи, по мнению исследователей, что обусловлено свойством рака фатерова соска быстрее распадаться. Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобом и высокой температурой. Учитывая большую склонность рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в кале. С этим положением вряд ли можно согласиться или, во всяком случае, этот симптом не дает полной уверенности в правильности диагноза рака фатерова соска и исключения рака головки поджелудочной железы, при котором наличие скрытой крови в испражнениях не редкость. Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает безболезненно и позже дает метастазирование в другие органы. Для дифференцировки этих заболеваний большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью, панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут быть отсутствующими или концентрация их бывает значительно сниженной, тогда как при раке фатерова соска выделение панкреатических ферментов не нарушается, или меняется значительно меньше, чем при раке головки железы.

Рак желчных протоков.

Рак желчных протоков встречается редко, и трудно отличить от рака головки поджелудочной железы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежит холеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования (ангиография и др.) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаях следует прибегать к хирургическому вмешательству.

Вирусный гепатит

Имеет большое значение эпидемиологический анамнез, оценка данных клинического и лабораторного исследований, а также методы функционального исследования печени и поджелудочной железы.

Желтуха при вирусном гепатите обычно имеет немного другую окраску (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленый оттенок (melasicterus). Желтуха при вирусном гепатите, обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, и поэтому реакция на стеркобилин, уробилин в моче, в противовес рака головки поджелудочной железы, в большинстве случаев при нем бывает положительной. Однако иногда в тяжелых случаях вирусного гепатита эта реакция может быть отрицательной. Функциональные пробы печени (тимоловая, пробы на трансаминазы, и т.п.) при вирусном гепатите, бывают нарушенными, тогда как при раке головки поджелудочной железы, в начале заболевания, эти пробы выпадают нормальными, и только в некоторых случаях становятся патологическими. По мнению некоторых авторов, повышение в крови содержания эфира растворимого билирубина характерно для рака головки поджелудочной железы. Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки поджелудочной железы, и нормальным или пониженным при вирусном гепатите. Есть также различия и со стороны показателей анализа крови. При раке головки поджелудочной железы, отмечается тенденция к снижению гемоглобина и количества эритроцитов, а при вирусном гепатите обычно этого не бывает, и иногда даже наблюдается их повышение. У большинства больных раком головки поджелудочной железы отмечаются ускоренная СОЭ и лейкоцитоз, а при вирусном гепатите - лейкопения и понижение СОЭ. В дуоденальном содержимом при вирусном гепатите, поскольку отток панкреатического сок в двенадцатиперстную кишку не нарушен, могут быть обнаружены панкреатические ферменты, в то время как при раке головки поджелудочной железы концентрация их понижена или они полностью отсутствуют. В крови и моче больных раком поджелудочной железы, может быть повышенная диастаза, чего чаще не бывает при вирусном гепатите, а если и бывает, то в очень незначительной степени. Нарушение углеводного обмена (появление гипергликемии, глюкозурии или диабетоидного типа гликемический кривой после нагрузки глюкозой), чаще наблюдается при раке поджелудочной железы, чем при вирусном гепатите.

Индуративний панкреатит

Особую трудность в дифференциальной диагностике иногда приходится испытывать при проведении дифференциального диагноза между раком головки поджелудочной железы и склерозирующей формой хронического панкреатита, когда последний сопровождается механической желтухой. Эти трудности могут возникнуть даже у хирургов во время операции. В подобных случаях приходится проводить сканирование поджелудочной железы, а если нужно то и ее биопсию, панкреатографию. Особенно трудно поставить диагноз рака головки поджелудочной железы при отсутствии у больного желтухи. В этих случаях раковая опухоль разрастается в сторону двенадцатиперстной кишки, прорастает в ее стенку, давая при этом, кроме общих явлений, характерных раковому процессу, местную, локальную симптоматику. Заболевания может протекать под видом язвенной болезни, стеноза привратника и сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением и резкими болями в верхней половине живота. Для уточнения диагноза в таких случаях большое значение имеют хорошо собранный анамнез, клиническое течение заболевания, данные рентгенологического обследования, сканирование поджелудочной железы и методы функционального исследования железы.

Лечение

Резектабельная опухоль
При локализации новообразования в головке поджелудочной железы выполняется стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР - операция Whipple) или пилоросохраняющая ПДД.

Если опухоль находится в теле или хвосте поджелудочной железы, выполняют резекцию 2/3 железы со спленэктомией.

Комбинированное лечение: хирургический метод сочетают с химиолучевой терапией.

Если диагноз морфологически подтвержден, то начинают с химиолучевой терапии. Классический режим химиотерапии базируется на введении 5-ФУ с лейковорином или митомицином-С. Теперь цитостатик Гемцитабин (Гемзар) считается "золотым" стандартом в химиотерапии РПЖ.

Суммарная доза телегамматерапии на поджелудочную железу составляет 45-50 Гр. Интраоперационное облучение: после ПДД или в случае диагностической лапаротомии однократная доза 15-20 Гр подводится с помощью мобильного линейного ускорителя электронов (Novac7) на место расположения поджелудочной железы.

Нерезектабельная опухоль
а) химиолучевая терапия (схема): 5-ФУ 500 мг/м2, внутривенно, в течение 1-3 дней; лучевая терапия - 20 Гр (10 фракций по 2 Гр). После двухнедельного перерыва вновь повторяют этот курс. Далее 5-ФУ 500 мг/м2 еженедельно в течение нескольких месяцев.

В последние годы начали применять трехмерную конформальную лучевую терапию суммарной дозой 60-63 Гр.

б) адъювантная полихимиотерапия:

• Gemcitabine 1000 мг/м2+ Irinоtecan 100 мг/м2, 1-й и 8-й день, повторение курсов каждые три недели;
• Epirubicin 50 мг/м2+ Cisplatin 60 мг/м2+ 5 FU 200 мг/м2, внутривенно, каждые три недели;
• Gemcitabine + Marimastat (ингибитор металлопротеаз)
• Gemcitabine 1000 мг/м2, внутривенно в 1-й день,
• Oxaliplatin 100 мг/м2, внутривенно на 2-й день, повторение курсов каждые две недели.

в) внутриартериальная регионарная химиотерапия осуществляется путем селективного подведения агиографического катетера к a.gastroduodenalis (при локализации опухоли в головке ПЖ), к a.hepatica communis (при сопутствующих метастазах в печень), к a. Lienalis (тело и хвост ПЖ).

FLEС-режим интраартериальной химиотерапии Folinic acid (Leucovorin) 100 мг/м2+ 5-FU 1000 мг/м2+ Сarboplatin (CP) 300 мг/м2+Epirubicin (EPI) 60 мг/м2.

Внутриартериальная региональная химиоэмболизация: в a.gastroduodenalis вводится 200-300 мг/м2 гемзара вместе с 3-5 мл липиодола.

Сеансы химиоэмболизации осуществляются через каждые 1,5-2 месяца под контролем КТ.

Продолжительность жизни пациентов, получающих только симптоматическую терапию, составляет в среднем 4 месяца. Химиолучевая терапия продлевает жизнь до 9-11 месяцев.

Симптоматические и паллиативные вмешательства:

а) холедохоеюностомия или холецистоеюностомия применяется для декомпрессии желчно выводящих путей при обструкции желчного протока опухолью головки поджелудочной железы;

б) гастроэнтероанастомоз накладывается при обструкции опухолью 12-перстной кишки или пилорического отдела желудка;

в) эндоскопические вмешательства:

• канюлирование общего желчного протока с введением билиарного эндопротеза для отвода желчи при механической желтухи на фоне рака головки поджелудочной железы;
• проведение дуоденального эндопротеза через участок обструкции опухолью просвета 12-перстной кишки.

г) для снятия болевого синдрома применяют:

• Bupivacaine (0,25%) или этиловый спирт (95% - 50 мл), которые вводят вокруг брюшного ствола (блокада ганглиев брюшного нервного сплетения) во время лапаротомии, чрескожно или эндоскопически (через стенку желудка) под контролем УЗИ;
• сеансы дистанционной лучевой терапии.

Метастатический рак поджелудочной железы:

а) поддерживающая и обезболивающая терапия;
б) паллиативная химиолучевая терапия;
в) тамоксифен 20 мг/день;
г) ингибиторы ангиогенеза (Thalidomide);
д) парентеральное питание.

Оперативное лечение:

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при операбельных опухолях - стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы. Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям: отсутствие метастазов в печень, опухоль не прорастает в ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и низшие органы брюшной полости. Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции.

Операция Уиппла включает в себя удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта осуществляется формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатоеюноанастомоза. Операционная летальность при этом большом оперативном вмешательстве высока и составляет около 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и невозможность панкреатоеюноанастомоза.

Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией, и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы.

Панкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения. Эта операция имеет два потенциальных преимущества. Возможность мультфокального удаления опухоли (приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы). Отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее, выживаемость пациентов после этой операции не намного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после панкреатоэктомии возникает особенно тяжелая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельная.

1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессионный анастомоз между желудочно-кишечным трактом, и либо желчным пузырем, или общим желчным протоком.

2. Почти 20% пациентов нуждается в повторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобной шунтирующей операции не выполнено ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холедохоеюноанастомоз дополняется наложением гастроеюноанастомоза.

3. Иногда для решения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования желчи используют чрезкожный чрезпеченочный билиарный дренаж, который позволяет избежать травматической операции. Химиотерапия в лечении рака поджелудочной железы используется достаточно широко. Комплексные схемы применения препаратов, включающих 5-фторурацил, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни. Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применялось для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Предварительные результаты достаточно обнадеживающие (при неоперабельных случаях средняя продолжительность жизни составляет 13 мес.). Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования в 60-70% больных, возможно, ее использование в качестве паллиативного метода.

Лечение с помощью радиохирургической системы «КиберНож»

Поджелудочная железа окружена тонкими и радиочувствительными органами, такими как двенадцатиперстная кишка, поэтому очень важно применять для лечения рака поджелудочной железы высокоточную радиохирургическую систему «КиберНож». С помощью роботизированной "руки" с 6-ю степенями свободы есть возможность осуществлять доступ к недосягаемым, на первый взгляд, опухолям поджелудочной железы, снижая при этом риск повреждения окружающих здоровых тканей (критических структур). Интеграция уникальной технологии синхронизации позволяет системе «КиберНож» иметь погрешность менее 0,4 миллиметра при облучении опухоли поджелудочной железы.

Хирургическая система «КиберНож» оснащена модулем Synchrony®, которая позволяет отслеживать минимальные движения опухоли и доставлять радиоизлучение с максимальной точностью к опухоли у больных с местно-распространенным раком поджелудочной железы. Таким образом, операция радиохирургической системой «КиберНож» может считаться эффективной операцией на поджелудочной железе среди доступных на сегодняшний день методов лечения рака данного вида.

Прогноз

Прогноз для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятен. 5летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции. Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 месяцев. Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живет более 5 лет.

folder Категории раздела
photo_library Последние фото
Новое видео








Отзывы




Форма входа
Логин:
Пароль: