Перитонеальный диализ

2019-03-21 Категория: Заболевания Просмотров: 531

Введение

Перитонеальный диализ является ведущим методом заместительной терапии у детей и вариантом выбора для взрослых, страдающих хронической почечной недостаточности (ХПН). Количество выполнения процедур перитонеального диализа у взрослых больных растет. Существуют 3 главных группы причин, по которым определяют целесообразность назначения гемо- или перитонеального диализа: возрастные, медицинские и психосоциальные.

Выбор данного метода лечения позволяет вести более активный образ жизни больному и не так строго придерживаться диеты. В условиях проведения перитонеального диализа не повреждаются сосуды, исключается развитие внутрисосудистой болезни и, нередко, гиперкалиемии, наблюдаются лучшие результаты в коррекции водно - солевого баланса, гипертензии, по сравнению с гемодиализом, и в результате - сохранение предварительно трансплантированной почки.

Перитонеальный диализ абсолютно показан детям до 5 лет из-за недостаточной функциональности сосудистого доступа. Кроме того дети такого возраста нуждаются в значительной физической активности. Рефрактерная хроническая сердечная недостаточность, болезнь протезных клапанов, осложнения при проведении предварительного гемодиализа является абсолютными показаниям для назначения перитонеального диализа взрослым больным. Назначение перитонеального диализа при наличии левожелудочковой недостаточности приводит к значительному функциональному улучшению работы сердца, повышению качества жизни больного и возможно его продление. Рекомендуется переход на перитонеальный диализ больным с наличием гипотонии, головной боли, длительного дискомфорта во время или после проведения сеанса гемодиализа.

К психосоциальным факторам, которые определяют устойчивую необходимость в назначении перитонеального диализа относятся: отдаленность от центра гемодиализа и желание больного продолжать активный образ жизни.

При перитонеальном диализе «диализатором» служит брюшная полость: кровь приносится сосудами, что кровоснабжают кишечник (a.mesentericae sup. еt inf.), диализат подается катетером, установленным через переднюю брюшную стенку, а мембраной является брюшина - слизистая оболочка, покрывающая все органы брюшной полости и отделяет сосуды с кровью от диализата.

Мощность диализатора при перитонеальном диализе, к сожалению, относительно небольшая, и чтобы достичь нужного очистки крови, он должен работать круглосуточно: постоянно в брюшной полости должен находиться диализирующий раствор, который за несколько часов насыщается уремическими шлаками, после чего заменяется свежим. Напомним, однако, что именно в этой непрерывности есть главное преимущество перитонеального диализа, ведь именно так - круглосуточно - работают почки, благодаря этому сердечно - сосудистая система не испытывает дополнительных нагрузок, дольше сохраняется остаточная функция почек.

Таким пациентам следует строго разделить сутки на четыре периода: шестичасового ночного интервала не хватило бы для нормального сна и отдыха, он должен быть длиннее; дневные замены растворов можно незначительно смещать для удобства работы, семейной жизни и отдыха. Для более эффективного диализа рекомендуется разработать одинаковые интервалы изменения диализата.

Перитонеальный диализ проводится, в основном, в домашних (или других амбулаторных) условиях. В отделение диализа пациент появляется только на контрольные осмотры, поговорить с лечащим врачом или психологом (он должен быть в штате диализных отделений), при возникновении каких-либо вопросов, проблем или осложнений, как правило, не чаще 1-2 раза в месяц. Нет необходимости воспроизводить условия диализного зала дома.

Режим перитонеального диализа.

Задачами перитонеального диализа, как и гемодиализа, являются:
- удаление продуктов жизнедеятельности из организма;
- нормализация электролитного состава крови (калий, натрий и др.);
- нормализация кислотно-щелочного состояния (удаление кислот);
- удаление избытка воды.

Первые три задачи решаются, как и на гемодиализе, обменом веществ между кровью и диализирующим раствором через естественную мембрану -брюшину. Четвертая задача – устранение жидкости – решается совсем иначе, чем при гемодиализе. За время пребывания диализата в брюшной полости концентрации веществ по обе стороны мембраны постепенно выравнивается. Быстрее это происходит с низкомолекулярными веществами, медленнее - с высокомолекулярными. Например, концентрация креатинина за 4 часа в растворе в брюшной полости достигает в среднем 65% от концентрации крови, а концентрация мочевины - почти 90%. То есть, через 4-6 часов в брюшной полости образуется раствор, почти полностью насыщен теми веществами, которые необходимо удалить. Дальнейшее пребывание его в брюшной полости не несет никакой пользы: для продолжения очистки диализат необходимо заменить на свежий. Мировой опыт применения перитонеального диализа и расчеты показали, что в среднем для поддержания приемлемого уровня азотистых шлаков в крови большинства пациентов необходимо провести в сутки четыре смены по 2 литра диализата. Такой режим является типичным для многих пациентов, находяшихся на перитонеальном диализе. В этом режиме сошлись несколько компромиссов: за 6 часов происходит хорошее уравнивание концентрации веществ между кровью и диализатом, а четыре раза по 6 часов – это именно сутки; очищение прошло бы эффективнее, если бы менять раствор на свежий чаще четырех раз в сутки, но слишком частая смена растворов нанесет ущерб комфортному существованию пациентов; два литра диализата в брюшной полости – это объем, введение которого удовлетворительно переносится большинством пациентов. Сказанное не означает, что всем пациентам назначается стандартный режим. От него просто отталкиваются, подбирая эффективный. Для этого после начала перитонеального диализа и в дальнейшем ежеквартально оценивается обеспеченная доза перитонеального диализа. Последняя оценивается по количеству мочевины, удаляемого из организма. Для этого пациенту следует точно взвесить все четыре пакета, рассчитанных на сутки, с диализатом и с каждого пакета доставить в лабораторию диализного центра образец 5-10 мл. Обнаружив содержание мочевины в каждом пакете и, умножив его на объем слитого диализата, в результате получится общее выведение мочевины. Определив содержание мочевины в крови, можно рассчитать, сколько литров жидкости тела человека очищается (в пересчете на неделю), а зная объем этой жидкости, можно оценить, сколько раз за неделю (условно говоря) очищается весь этот объем. Кратность этой очистки и предопределяет недельный Kt/V - недельный клиренс мочевины.

Пути повышения адекватной дозы перитонеального диализа.

Поскольку «диализатор» - брюшина - это константа, и время диализа увеличить – тоже нельзя (и так диализ идет круглосуточно), остается только манипулировать с режимом обменов диализата.

Очистка пойдет эффективнее, если мы увеличим объем заливок: в большем объеме диализата за то же время соберется больше уремических шлаков. Действительно, существуют пакеты не только с двумя литрами диализата, но и пакеты в 2,5 и 3 литра. Проблемой может стать перенос заливок такого объема: в брюшную полость небольшого по параметрам человека просто столько не поместится. Это еще одна проблема данной методики: на каждом обмене в диализат выводится некоторое количество жидкости, что ним удаляется - ультрафильтрата; предположим, что 2,5 литра диализата в брюшную полость поместилось, а вот дополнительные 0,5 литра ультрафильтрации могут и не поместиться, и тогда ультрафильтрация просто не пойдет, или не будет такой эффективной. Очистка пойдет эффективнее, если мы увеличим частоту заливок раствора: в первую половину времени обмена насыщения свежего диализата уремическими шлаками идет быстрее, чем во вторую половину, когда разница в концентрациях между кровью и диализатом уже невелика. Действительно, увеличением частоты обменов даже до 5 раз в сутки существенно не только прибавляет мощности перитонеального диализа, но и сделает его менее комфортным для пациента. Перерывы между процедурами сократятся; часто это мешает работе и семейной жизни. Есть вариант увеличения частоты заливок, который, наоборот, дает большую свободу пациентам. При автоматизированном перитонеальном диализе (АПД) обмены с высокой частотой (раз в час - полтора) проводятся только ночью с помощью аппарата, который без участия пациента по своей программе из крупных пакетов специальной системой регулярно обновляет залитый в брюшную полость диализат. Интенсивность ночного диализа достаточно высока, чтобы на весь день просто оставить единственную дозу раствора. Таким образом, на весь день пациент освобождается от процедур обмена.

Сами способы увеличения интенсивности диализа несут в себе ограничения:
- увеличить объем заливки иногда невозможно из-за ограниченного объема брюшной полости;
- увеличение частоты заливок ограничивает свободу пациента;
- аппарат для автоматического перитонеального диализа не всегда доступный.

Кроме того, эффективность этих способов определяется еще и свойствами самой перитонеальной мембраны - брюшины - которая у разных пациентов может оказаться очень разной, а предусмотреть это по каким-то внешним признакам нельзя. Для оценки этих свойств проводится тест перитонеального равенства - в англоязычном варианте сокращения – PET – тест (Peritoneal Equilibration Test).

PET - тест - это оценка свойств брюшины.

Суть теста - оценка скорости, с которой выравниваются концентрации креатинина (и мочевины) в диализате и в крови, а также снижается концентрация глюкозы (см. ниже) в растворе. При высокопроницаемой брюшине, выравнивание креатинина и мочевины будет происходить быстро, при менее проницаемой - медленно. Напротив, при высокопроницаемой брюшине глюкоза будет быстро выходить из раствора, а при менее проницаемой - будет дольше сохраняться высокой.

Несложными манипуляциями можно получить образцы диализата на промежуточных этапах обмена и, определив в них концентрацию креатинина и глюкозы, решить, какому типу перитонеального транспорта соответствуют эти данные. Точки наносятся на график и попадают в одну из зон. В результате мы можем решить, каким путем рационально увеличивать интенсивность обменов, чтобы меньшими усилиями достичь большего результата.

Пациентам с низким транспортом необоснованно увеличивать частоту обменов: у них и за длительное время не успевает выравниваться концентрация веществ по обе стороны мембраны. Рациональный путь для них - максимально равномерно во времени распределить обмены, чтобы коротких (неэффективных для них) не было. Не стоит у этих пациентов использовать автоматизированный перитонеальный диализ. Зато у этих пациентов хорошо будет выделяться жидкость, поскольку дольше будет сохраняться высокая концентрация глюкозы в диализате, а именно она осмотическим давлением «тянет на себя »в диализат из крови воду.

Пациентам с высоким транспортом оправдано увеличивать частоту обменов: за относительно короткий срок происходит выравнивание концентраций, и для продолжения эффективного диализа нужен свежий раствор. Они - оптимальные пациенты для автоматизированного перитонеального диализа. А вот использование больших объемов заливки может дополнительно осложнить удаления жидкости: у этих пациентов и так могут возникнуть проблемы с ультрафильтрацией: глюкоза быстро всасывается в кровь из диализирующего раствора и не обеспечивает осмотическое удаления воды. Промежуточные характеристики перитонеального транспорта открывают возможность использовать оба подхода (с учетом других конкретных обстоятельств).

РЕТ - тест выполняется в начале лечения, раз в полгода и через месяц после перенесенного диализного перитонита, поскольку он мог изменить свойства брюшины.

Ультрафильтрация и пути ее обеспечения.

При проведении типичного обмена в брюшную полость заливается 2 литра диализата. Если все в порядке, то через 5 – 6 часов, выливается несколько больший объем: на 100-300, а то и на 500 мл. Эту разницу и можно представить (несколько упрощенно) как объем достигнутой ультрафильтрации - удаление жидкости.

Для большей точности измерения ультрафильтрации полезно взвешивать и пакет со свежим раствором до заливки, так как вес его может не точно соответствовать 2 кг. Откуда же берется дополнительный объем жидкости после сеанса диализа? На гемодиализе жидкость возвращается за счет отрицательного давления воды, под которым течет диализат. Ясно, что брюшная полость не способна таким же образом добывать жидкость из крови. Задача удаления жидкости решается осмотическим давлением. Если с одной стороны от полупроницаемой мембраны в растворе находится большое количество молекул какой - либо величины, плохо проникает через мембрану, молекулы воды будут стремиться в эту часть раствора, даже если этому будет мешать гидравлическое давление. Сила, которая движет молекулами воды и является осмотическим давлением, что создает разницу в концентрациях веществ, которые хуже проникают через барьер. Вода вроде стремится разбавить раствор в той его части, где он концентрированнее. Этот принцип и используется в диализе, чтобы удалить жидкость. В растворе содержится 1,36%, 2,27% или 3,86% глюкозы. Для сравнения, в крови содержится 0,01% глюкозы. Правда, в крови есть много других осмотически активных веществ, но осмотическая активность даже наименее концентрированного раствора глюкозы (1,36%) значительно больше, чем в крови. Вода сразу начинает поступать из крови в раствор. Постепенно концентрация глюкозы в диализате снижается по двум причинам. Во-первых, вода что поступает и разбавляет выходной раствор. Во - вторых, глюкоза сама начинает всасываться в кровь: брюшина для нее не малопроницаемый барьер. В результате на каком-то этапе движение жидкости из крови в диализат прекращается, а потом начинается в противоположном направлении. Это очень важно понимать при планировании времени между перерывами сеансов. Если раствор остается в брюшной полости слишком долго, то объем его может уменьшиться, а не увеличиться, как ожидается. Для пациентов с низкими транспортными свойствами брюшины это не есть, как правило, проблемой. Глюкоза всасывается медленно, и даже на длинных обменах ультрафильтрация продолжается. Сложнее дело обстоит с пациентами с высоким транспортом. Глюкоза начинает быстро всасываться, и к концу сеанса может остаться только десятая часть от исходного уровня. К этому времени ультрафильтрация уже изменится движением воды обратно в кровь и удаления жидкости не произойдет. Приходится использовать более концентрированные растворы глюкозы (2,27% и 3,86%). Они сильнее тянут на себя воду, длиннее сохраняется ультрафильтрация, более длительными могут быть сеансы. Правда, использование концентрированных растворов глюкозы не желательно: даже наименее концентрированный раствор (1,36%) является не физиологичным для брюшины и понемногу повреждает ее. А чем более концентрированные используются растворы, тем сильнее повреждается брюшины, активируются воспалительные реакции в ней, увеличивается число сосудов. Следствием этого является рост проницаемости брюшины: она совсем перестает держать глюкозу, и ультрафильтрация обычными растворами становится невозможной. Кроме того, избыток глюкозы, что всасывается, подавляет аппетит, и так не всегда хороший у диализных пациентов: организм считает, что получил уже достаточно пищи. Действительно, энергии с глюкозой организм может получить достаточно, но от более важной белковой пищи - откажется. Избыток глюкозы будет направлен на переработку в липиды и отложится жировой тканью на теле и атеросклеротическими бляшками в сосудах.

Следует стремиться использовать как можно меньше концентрированных растворов, не допуская, с другой стороны, и задержки жидкости в организме. Рационально использовать концентрированные растворы помогает подбор времени, на которое они заливаются. Для каждого пациента можно найти оптимальное время, через которое объем жидкости в брюшной полости максимальный: дальше уже начнется чистое обратное всасывание. Сокращая время обмена с концентрированными растворами, пациент тем самым, увеличивает время обмена с другими растворами, из за чего, возможно, ультрафильтрация у них уменьшится, или станет отрицательной - начнется обратное всасывание. Однако, скорее всего, выигрыш на коротком обмене с концентрированными растворами будет большим, и общий результат будет положительным. Если это не так, и пациент вместе с медицинским персоналом не может расписать 24 часа на 4 обмена таким образом, чтобы иметь достаточную ультрафильтрацию, может возникнуть вопрос о том, что сутки слишком длинные для четырех обменов: либо придется добавить пятый (как правило , не очень нужен с точки зрения очистки у пациентов с высоким транспортом), или оставить брюшную полость на несколько часов в сутки (как правило, на ночь) без раствора. Этот режим обозначают как «сухая ночь». Перед началом его использования пациенту необходимо освоить некоторую модификацию проведения обмена и получить подробные инструкции от медицинского персонала. Сухую ночь можно использовать только у пациентов с высоким транспортом; при низких транспортных свойствах брюшины очистки, скорее всего, будет недостаточным. После перевода на этот режим необходимо проверить адекватную дозу диализа (Kt/V). При недостаточности ультрафильтрации (то есть, при постепенном росте массы тела, появление отеков, артериальной гипертензии) увеличение количества концентрированных растворов должно быть постепенно, одновременно прилагая усилия, для того чтобы ограничить прием жидкости разумными пределами.

Решить проблемы с недостаточной ультрафильтрацией помогает использование Экстранила - диализирующего раствора, содержащего вместо обычной глюкозы полимер глюкозы: его молекулы почти не всасываются в кровь из брюшной полости и продолжают «тянуть» на себя воду из крови длительное время - 8-10 часов и более. Использование Экстранила позволяет отказаться от других концентрированных растворов, тем самым не только решая проблемы с ультрафильтрацией, но и защищая брюшину от их неблагоприятного воздействия. Единственной реальной проблемой для более широкого использования Экстранила является его существенно более высокая стоимость по сравнению с обычными растворами. При использовании Экстранила следует учитывать несколько обстоятельств:
- полимер глюкозы, который входит в состав раствора - биологического происхождения, и, как любой другой препарат, может очень редко вызвать аллергическую реакцию, которая проявляется появлением повышенного количества лейкоцитов в слитом из брюшной полости диализате. Внешне это может выглядеть помутнением раствора, что заставляет заподозрить перитонит. Однако болей при этом не бывает, а анализ диализата обнаруживает присутствие там особых лейкоцитов - эозинофилов, указывающие на аллергический характер реакции. Лечение антибиотиками не нужно, но, как и при любой другой аллергической реакции, от использования препарата следует отказаться.
- Экстранил способен обеспечить за 8-10-12 часов значительный объем ультрафильтрации, и объем жидкости в брюшной полости может достичь трех литров, что для пациентов с небольшими размерами брюшной полости может оказаться чувствительным и, что еще важнее - может препятствовать дальнейшей ультрафильтрации из-за повышения давления в брюшной полости. Решением этого затруднения может стать заливка не двух литров диализирующего раствора с Экстранилом, а меньшего объема, например, 1,5 литров. Эффективность ультрафильтрации останется прежней, а часть объема брюшной полости будет «зарезервированы» для ультрафильтрата. Уменьшение объема заливки в один обмен за сутки из четырех, не может создать проблем для обеспеченной дозы диализа, особенно - у пациентов с высоким транспортом, которым - как правило - и нужен Экстранил.
- при регулярном применении Экстранила в крови несколько повышается содержание одного из сахаров - мальтозы; это не имеет никакого клинического значения (она, как и все остальные сахара, перерабатывается в организме в энергию), но некоторые глюкометры, используют неспецифические методы определения глюкозы, и проявляют мальтозу вместе с глюкозой, что приводит к завышенным значением глюкозы по сравнению с тем, что есть на самом деле. Это может привести к назначению избыточных доз инсулина и, соответственно, к гипогликемии.

Нарушение дренажной функции катетера

Перитонеальный катетер и способы его установки созданы в стремлении к тому, чтобы он обеспечивал быструю заливку и слив (дренаж) раствора из брюшной полости. Обычно на заливку расходуется 5-10 минут, на слив - 10-20 минут. Более того, иногда заливка и слив происходят слишком быстро, что вызывает неприятные ощущения:
- слишком быстрый слив может привести к подсасывания брюшины в отверстия на катетере, что вызывает неприятные ощущения; в этих случаях на системах Бакстер можно ограничить скорость слива раствора регулятором на переходной трубке или - независимо от системы - поднять дренажный пакет чуть выше с пола, что уменьшит разницу уровней брюшной полости и дренажного пакета: сила, с которой столбик жидкости в опускается вниз сливной магистрали или «тянет» на себя раствор из брюшной полости, снизится. Слишком быстрое поступление раствора в брюшную полость может раздражать брюшину (особенно - недостаточно подогретого раствора или в начале лечения) решение - аналогичное: в системах Бакстер можно ограничить скорость подачи раствора регулятором на переходной трубке, на системах Фрезениу - установить переключатель органайзера на полузакрашенную метку или - независимо от системы - уменьшением высоты подвешивания пакета со свежим диализирующим раствором: давление, под которым поступает раствор, снизится.

Причинами нарушения дренажной функции катетера чаще всего являются:
- запоры. Первым шагом при осложнениях в сливе является применение слабительных (1 свеча с бисакодилом 10 мг или 2 таблетки с бисакодилом 5 мг). При необходимости прием можно повторить или поставить солевую клизму. Слабительных, содержащих магнезию или фосфаты, следует избегать при почечной недостаточность. После того, как удалось активировать моторику кишечника, снова делают попытку слива. Разрешение запора приводит к восстановлению дренажной функции катетера примерно в 50% случаев.
- блокада фибриновым сгустком отверстий в катетере; фибрин - тонкие бесцветные нити или комочки - могут появиться в сливающемся диализате в результате каких-то воспалительных реакций брюшины; если их станет слишком много, они могут заблокировать отверстия катетера.
- всасывание в отверстия катетера участка слизистой оболочки подвижных органов брюшной полости (чаще всего - сальника) или фимбрий маточных труб; происходит это тогда, когда катетер всплывает слишком высоко в брюшной полости; там, где он должен находиться - в самой нижней части брюшной полости - в малом тазу, этот риск меньше; поэтому профилактика такого осложнения – профилактика запоров, именно из-за них часто всплывают катетеры.
- всплытия катетера: диагноз устанавливается рентгенологически и требует применения консервативных или оперативных мер воздействия; стоит отметить, что не всегда всплывший катетер функционирует плохо: иногда слив вполне удовлетворительный, но сохраняется риск окутывания сальником, поэтому целесообразно сделать меры хотя бы консервативного характера, чтобы опустить его. Следовательно, снижение объема удаляемой жидкости в ходе сеанса перитонеального диализа может быть обусловлено либо необходимостью изменить режим перитонеального диализа или нарушением дренажной функции катетера, или просто отсутствием необходимости удалять столько жидкости.

Особые растворы для перитонеального диализа.

В настоящее время основными диализирующими растворами являются растворы на основе глюкозы как осмотического вещества (для удаления воды) и лактата как буферного вещества (поддерживающего рН - определенную кислотность растворов). В настоящее время существуют диализирующие растворы, которые используют другие вещества для этих целей. О Экстраниле - растворе, что помогает поддерживать хорошую ультрафильтрацию, защищая при этом брюшину от влияния концентрированных растворов, мы упоминали. Место глюкозы в растворе могут также занять аминокислоты. Диализирующий раствор Нутринил создан для того, чтобы обеспечивать дополнительное поступление в организм аминокислот в случае существенного нарушения питания и белкового дефицита. Напомним, все белки строятся из аминокислот как звеньев в цепи длинной белковой молекулы. Раствор также применяется один раз в день вместо одного из обычных обменов. Растворы на основе бикарбоната вместо лактата в качестве буферного вещества могут применяться вместо обычных, поскольку они являются более физиологическими для брюшины, и не вызывают в ней такой неблагоприятной перестройки, которая происходит, к сожалению, под действием обычных несколько кислых растворов. Кроме того, растворы на основе бикарбоната производятся в разделенных пакетах, что позволяет предотвратить превращение глюкозы в недружественные брюшине вещества в ходе тепловой стерилизации пакетов. Такими растворами целесообразно замещать все растворы на основе лактата на постоянной основе. В качестве временной меры такие растворы целесообразно использовать в ходе лечения перитонита, так как использование более биосовместимых и безопасных растворов улучшает результаты лечения. К сожалению, все эти растворы существенно дороже стандартных растворов и их использование пока очень ограничено. Чаще всего из них у нас применяется Экстранил, преимущества которого оправдывают умеренное повышение стоимости лечения (с учетом того, что заменяется только один раствор в день из четырех).

Автоматизированный перитонеальный диализ

Проводить перитонеальный диализ можно не только в ручном режиме, но и с использованием специального аппарата - Циклера – для проведения изменения режима перитонеального диализа. В вечернее и ночное время проводится интенсивное лечение, а утро и день освобождаются для обычной жизни без регулярной смены растворов. Циклер через короткое время (от часа) проводит обмены диализирующего раствора из пакетов большой емкости из-за постоянно подключенной к катетеру магистрали в течение 10 часов. Поскольку диализирующий раствор постоянно свежий, очистка идет интенсивнее; благодаря этому дневное время можно не использовать для лечения, или использовать для проведения единого обмена: аппарат заливает последнюю порцию диализирующего раствора утром, пациент отключается от аппарата, а при вечернем подключении эта доза диализата сливается, после чего начинается лечение по программе, заданной аппаратом. Взаимодействие с аппаратом очень просто, ночью он работает тихо и незаметно, однако, тщательно контролируя ход лечения и отслеживая количество залитого и слитого раствора, направляя об этом отчет на экран, и записывая его на карту памяти, с которой можно получить информацию о целом месяце проведенного лечения. Автоматизированный перитонеальный диализ оптимальный не у всех пациентов, поскольку время проведения диализа в течение суток сокращается с 24 часов до примерно десяти. Из этого вытекают возможные ограничения. Скорее всего, у пациентов с низкими транспортными свойствами брюшины эффективность диализа снизится: у этих пациентов следует, наоборот, стремиться максимально равномерно распределить обмены по времени суток. Зато пациенты с высоким транспортом могут выиграть от перевода на автоматизированный перитонеальный диализ по достижению ультрафильтрации: за короткие обмены глюкоза не успевает всосаться в кровь, и хорошая ультрафильтрация достигается и при использовании неконцентрированных растворов.

Инфекционные осложнения на перитонеальном диализе, методы их лечения и профилактики.

Безопасность перитонеального диализа и продолжительность его эффективного использования почти полностью зависит от предотвращения инфекционных осложнений, главными из которых являются:
- диализный перитонит;
- инфекции места выхода катетера и туннельные инфекции;

У здорового человека брюшная полость полностью отделена от внешней среды (у женщин - с некоторыми оговорками – смотри раздел о гинекологических проблемах), населенной мириадами микроорганизмов, которые в брюшную полость проникнуть не могут. При перитонеальном диализе создается сообщение с внешней средой - катетер, который открывается 4 раза в день.

Первыми проявлениями перитонита являются:
- боли в животе что носят постоянный характер и не бывают схваткообразными;
- помутнение диализата;
- повышение температуры.

Обязательно проведение микробиологического посева и выявления микроорганизма. Предварительные результаты посева могут быть готовы через 1-2 дня, окончательные - через 5-7 дней. Поэтому начальная терапия антибиотиками при подтверждении диагноза диализного перитонита начнется немедленно и рассчитана на широкий спектр микроорганизмов. Однако, результаты посева останутся исключительно важными:

- начальная антибактериальная терапия может не дать результата, и потребуется изменение антибиотика; к этому времени предварительные или окончательные результаты посева будут готовы;
- начальная терапия включает в себя, как правило, два антибиотика после обнаружения микроорганизма один из них, вероятно, можно будет отменить;
- обнаруженный микроорганизм укажет на возможные пути инфицирования брюшной полости и необходимые меры по лечению и предотвращению повторных случаев (золотистый стафилококк часто живет в носовой полости, нужно исключить его носительство; микроорганизмы могут совпасть с теми, что высеялись из инфицированного места выхода катетера: не исключено, что потребуется перестановка катетера; множественная флора из кишечника указывает на повреждение стенки кишки и требует немедленного хирургического вмешательства). Лечение перитонита антибиотиками должно длиться не менее двух недель. Часто течение диализного перитонита бывает достаточно легким: раствор становится прозрачным через 2-3 дня, боли в животе и температура практически отсутствует. Хотя и редкие, но крайне неблагоприятные осложнения могут развиться в любые сроки лечения.

В ходе воспаление брюшины - чем и является перитонит – может существенно повышаться ее проницаемость. В результате на прежнем режиме диализа может уменьшиться или вовсе прекратиться ультрафильтрация (глюкоза быстро всасывается из брюшной полости и не обеспечивает осмотической активности диализирующего раствора). Может потребоваться введение в режим диализа или увеличение числа концентрированных диализных растворов. Это не очень хорошее решение: брюшина и так скомпрометирована, а концентрированная глюкоза дополнительно ее раздражает. Если в ходе лечения перитонита требуется значительное увеличение использования концентрированных растворов, лучше заменить их ЭКСТРАНИЛОМ: он почти не всасывается в кровь и обеспечивает длительную ультрафильтрацию, при этом мягче влияя на брюшину, чем концентрированные растворы.

Проницаемость брюшины после перенесенного перитонита может достаточно долго (не один месяц) храниться повышенной, постепенно восстанавливаясь (иногда - в полном объеме). В этот период следует внимательно следить за возможной задержкой жидкости, а вместе с ней и ухудшением течения артериальной гипертензии и другой сердечно-сосудистой патологии. Если перитонит сопровождается появлением значительного количества фибрина в сливаемом диализате, при отсутствии противопоказаний Вам может быть назначен гепарин, вводимый в диализирующий раствор: есть данные, что результаты перитонитов и сохранение катетеров благодаря такой терапии улучшаются. Перед тем, как самостоятельно вводить что-либо в пакет с диализирующим раствором, обязательно освежите в памяти правила выполнения этой манипуляции. Продолжающаяся антибиотикотерапия не исключает риска внесения какой-либо другой инфекции.

После окончания лечения перитонита следует провести замену переходной трубки (удлинителя катетера), поскольку в некоторых его участках могла остаться спрятанной за защитной пленкой дремлющая инфекция.

Инфекции места выхода катетера

Катетер проникает сквозь все ткани передней брюшной стенки, создавая разрыв в непрерывности кожного покрова. И хотя наличие двух манжет создает некоторую преграду для проникновения микроорганизмов, вокруг катетера в ткани брюшной стенки, эта зона все равно остается слабым местом защиты от инфекции и требует особого внимания и ухода. Важнейшую защитную роль играет внешний плотный постоянно обновляемый слой кожи - эпидермис. Именно он с краев обычных ран нарастает навстречу друг другу и прикрывает рану, восстанавливая целостность кожи. Здесь ему мешает инородное тело – катетер, поэтому процесс заживления раны - очень деликатный: он не терпит жестких воздействий, которые обычно применяются в хирургическом лечении ран. Эпидермис должен нарасти на поверхность раны вокруг катетера к внешней муфте, где окружающая соединительная ткань врастает в рыхлую массу муфты, формируя препятствие для проникновения микробов вдоль катетера. Таким образом, образуется короткий (до 2 см) канал (или «синус») из тонкой кожи, по которому проходит катетер к внешней муфте. От механических воздействий на катетер, натирания плотной одеждой, загрязнений, эта зона может воспаляться, в поврежденные ткани попадают микробы - начинается инфекция места выхода катетера. Она проявляется покраснением, отеком и повышенной чувствительностью в месте выхода катетера, иногда - с большим количеством выделений, покрывается коркой. Возбудителем инфекции часто оказываются микробы, обитающие на коже или в носовой полости, поэтому исключительно важно для профилактики инфекции места выхода является лечение от носительства стафилококка в носовой полости и поддержания кожи в чистоте. Ведь существования этого небольшого по размеру воспаление грозит потерей катетера (его придется удалить, если не вылечить инфекцию места выхода) и перитонитом.

Еще одной причиной, которая приводит к инфицированию места выхода катетера, является экструзия внешней муфты – постепенный выход внешней муфты из окружающих тканей наружу. Это может происходить из-за того, что она изначально находилась слишком близко к месту выхода. Поздняя экструзия может произойти также из-за постепенного перемещения в тканях глубокой муфты; весь катетер при этом перемещается кнаружи, подталкивая внешнюю муфту к поверхности кожи. Лечебные мероприятия состоят в удалении поверхностной муфты. Таким образом, катетер с двумя муфтами превращается в катетер с одной муфтой. Если в дальнейшем развивается явная инфекция подкожного туннеля, то катетер подлежит удалению. После удаления внешней муфты рекомендуется наблюдать за местом выхода катетера каждый день в течение недели, чтобы избежать инфекции. Туннельные инфекции - инфекции канала в тканях передней брюшной стенки, где проходит участок катетера между двумя муфтами - могут протекать вместе с инфекцией места выхода катетера или - реже - отдельно. Опасность заключается в возможности прорыва инфекции в брюшную полость и развития перитонита. Инфекция проявляется болью и припухлостью в месте прохождения катетера под кожей. Подтвердить накопления жидкости в тоннеле может ультразвуковое исследование. Лечение инфекций, связанных с катетером, проводится местными и системными антибактериальными препаратами (таблетки или инъекции).

Выводы:

Все описанные выше механические осложнения перитонеального диализа уменьшаются в проявлениях или исчезают при снижении внутрибрюшного давления. Уменьшить объем залитого диализирующего раствора при стандартном режиме диализа удается не всегда: может не хватить очистки. Хорошим решением может стать перевод на автоматизированный перитонеальный диализ, когда заливки проводятся в основном в горизонтальном положении тела, и давление в брюшной полости значительно снижается. При диализе всасывается существенное количество глюкозы из диализирующего раствора - в среднем от 60 до 80% глюкозы с перитонеального раствора при каждом обмене АПД. Это составляет от 100 до 150 г (500-800 ккал) в сутки, что является значимой частью рекомендованной калорийности питания в 2500 ккал в день (35 ккал / кг / день) для пациентов весом 70 кг. У некоторых пациентов это приводит к увеличению веса на 5-10% в течение первого года перитонеального диализа. Кроме того, глюкоза, включаясь в обмен веществ, может привести к накоплению липидов и увеличение риска развития атеросклероза. Пациентам на диализе следует регулярно (раз в квартал) проверять липидный спектр крови и при необходимости принимать препараты (статины) для снижения уровня агресивных липидов в крови - липопротеидов низкой плотности. Оптимальным уровнем липопротеидов низкой плотности является величина в 2,5 ммоль/л. В диапазоне 2,5-3,5 ммоль/л лечение можно начать с увеличения физической активности и просмотра диеты: нужно уменьшить количество животных жиров, перейдя на растительные и уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов - сладкого и мучного - увеличив количество овощей. Уровень липидов выше 3,5 ммоль/л требует присоединения к этим мерам лекарственной терапии - статинов (аторвастатин, флувастатин, ловастатин и другие). Эти препараты дорогие, но очень важные, поэтому должны входить в систему социальной помощи.

folder Категории раздела
photo_library Последние фото
Новое видео








Отзывы




Форма входа
Логин:
Пароль: