Острая печеночно-почечная недостаточность

2019-03-21 Категория: Заболевания Просмотров: 180

Под острой печеночно-почечной недостаточностью или гепаторенальным синдромом (ГРС) понимают функциональную олигоурическую прогрессирующую, необратимую патологию почек, возникающую при тяжелых заболеваниях печени с печеночной недостаточностью, когда исключены другие факторы, способствующие поражению почек. Основные патофизиологические механизмы развития ГРС - это обратимая почечная вазоконстрикция и мягкая системная вазодилятация. В зависимости от тяжести клинических проявлений и прогноза выделяют две формы (типы) ГРС. 1 тип ГРС - острый, быстро прогрессирующий. 2 тип ГРС характеризуется постепенным, в течение нескольких месяцев, угнетением функции почек, определяется повышенным уровнем сывороткового креатинина от 1,5 до 2,5 мг/дл. Консервативное лечение состоит в введении массивных доз альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.

История исследования заболевания

Наличие сочетанной патологии печени и почек впервые описал в 1863 году А.Flint (New York), который и наблюдал тяжелых больных циррозом печени (ЦП) с асцитом и олигоурией, при этом на аутопсии почки были интактные. Позже P.Claimont и соавторы и F.Steinthal (1911) впервые доложили о поражении почек с летальным результатом, которым закончилось оперативное вмешательство на желчных путях по поводу механической желтухи. Как «синдром печень-почки» эта патология была описана F.G.Helwing и соавторами в 1932 году. Впервые термин «гепаторенальный синдром» (ГРС) был предложен P.Merklen в 1916 году, а принятый в 1939 году по предложению Wh.Nunnenbruch как «сопряженное заболевание печени с ограничением функции почек при незначительном или полном отсутствии морфологических изменений в них».

Этиология

При этом заболевании печени, оно может быть результатом гепатоцеллюлярного поражения любой этиологии. Под ГРС понимают функциональную олигоурическую прогрессирующую, но обратимую патологию почек, возникающую при тяжелых заболеваниях печени с печеночной недостаточностью, когда исключены другие факторы, способствующие поражению почек. Функциональный характер почечной недостаточности больных с асцитом на фоне ЦП подтвержденный полным восстановлением функции почек после трансплантации печени. Гепаторенальный синдром развивается при многих болезнях печени. Так, по данным, у почти 10% госпитализированных по поводу асцита наблюдается ГРС. При исследовании больных с ЦП и асцитом без азотемии, функциональная почечная недостаточность развивается у 18% больных на первом году и у 39% - в последующие 5 лет. Приблизительно у 30% больных ЦП при спонтанном бактериальном перитоните также возник ГРС.

Анатомо-гистологическая структура печени и почки

Болезни печени, при которых часто развивается ГРС:

• Цирроз печени, особенно алкогольный, при наличии:
- асцита и диуретической терапии;
- печеночной энцефалопатии;
- пищеводно-желудочно-кишечного кровотечения.
• Фульминантная печеночная недостаточность.
• Острые вирусные гепатиты.
• Гепатоцеллюлярная карцинома.
• Гемигепатэктомия.
• Острая жировая печень беременных.
• Метастатическое поражение печени.

Патогенез

Частое сосуществование ГРС, асцита и / или печеночной энцефалопатии предполагает, что развитие этих трех синдромов обусловлено одинаковыми патогенетическими механизмами. Основные патофизиологические механизмы в развитии ГРС - это обратимая почечная вазоконстрикция и мягкая системная вазодилатация. Причины почечной вазоконстрикции полностью неизвестны, однако обсуждается вопрос о повышенной активности вазоконстрикторных и снижении воздействии вазодилятирующих факторов, которые влияют на почечную гемодинамику.

Реализация этих патогенетических механизмов осуществляется через:

1) изменения гемодинамики, которые способствуют повышению почечного перфузионного давления;
2) активацию функции симпатической нервной системы;
3) повышение синтеза гуморальных и почечных вазоактивных медиаторов.

Высокое венозное давление в портальной системе, расширение висцеральных и периферических сосудов с открытием артериовенозных шунтов, гипоальбуминемия способствуют уменьшению наполнения центрального артериального русла. Сердечный выброс не изменяется или даже повышается, однако, эффективный почечный кровоток уменьшается из-за его перераспределение. Наблюдается выраженное сужение междольковых и дуговых артерий коркового слоя почек. При этом мозговое вещество почек имеет нормальное кровоснабжение, что позволяет нефронам функционировать адекватно. Недостаточность коры почек сопровождается шунтированием с открытием внутрипеченочных артериовенозных анастомозов. В развитии системной вазодилятации и уменьшении эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) при болезнях печени берут участие многие вазоактивные медиаторы, в том числе оксид азота, простациклин, глюкагон, эндотоксины, провоспалительные цитокины, субстанция Р. Недостаточное наполнения центрального сосудистого русла и уменьшение эффективного объема плазмы крови вызывает вторичные реакции симпатической нервной системы, что приводит к повышению уровня норадреналина в плазме крови и активации системных и почечных нейрогуморальных механизмов. Наблюдается значительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышение уровня АДГ, простагландину Е2, эндотелина-1, тромбоксана А2, лейкотриена D4 и др. Эндотелин-1, тромбоксан А2, лейкотриен D4, аргинин и вазопрессин стимулируют сокращение мезангинальних клеток. Результатом этого является уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Активация системных и почечных механизмов позволяет нормализовать давление артериального русла и индуцирует почечную вазоконстрикцию. Основное значение в развитии ГРС имеет снижение почечного (клубочкового) кровотока в результате вазоконстрикции сосудов почек при вазодилятации сосудов органов брюшной полости. Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Часть системного кровотока, что приходится на почки, составляет почти 25%. Ауторегуляция кровотока в корковом веществе почек успешно осуществляется при сохранении перфузионного артериального давления (АД) не ниже 70-75 мм.рт.ст. Даже при невозможности удержать на необходимом уровне объем кровотока, в почках продолжают работать регуляторные механизмы, которые направленные на вазоконстрикцию. Системная вазодилятация при поражении печени является давно установленным фактом. Сосудистый тонус снижается в следствии повышения уровня вазодилятаторов (NO, простоциклина, глюкагона) и снижение активации К+каналов. Глюкагон, уровень которого повышен при ЦП, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, вызывает вазодилятацию. Наблюдается снижение системного АД, что является неблагоприятным прогностическим фактором. Компенсаторно увеличивается сердечный выброс. В ответ на системную вазодилятацию в почках возникает выброс вазоконстрикторов, которые должны иметь системный и органный эффект. На ранних стадиях заболевания почки обеспечивают адекватную органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилятаторов. При наличии тяжелых осложнений цирроза (например, при спонтанном бактериальном перитоните, выраженной печеночной недостаточности) развивается стойкая вазоконстрикция почек, так как включается механизм порочного круга, когда дефицит кровоснабжения вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов. В таких случаях вазоконстрикция становится необратимой. Из за местной выработки большого количества вазодилятаторов в мезентериальных сосудах их вазоконстрикция не наступает. Гипотензия через барорецепторы приводит к активации РААС. РААС активирована у большинства больных ЦП, а при развитии ГРС активность этого механизма значительно увеличивается. Ангиотензин II вызывает спазм еферентных артериол клубочков. Поэтому даже если почечный кровоток снижается, клубочковая фильтрация (КФ) сохраняется. В результате такого механизма использование игибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов ангиотензиновых рецепторов и b-блокаторов у больных ЦП может вызвать выраженную гипотензию и снизить КФ. Следующим по значимости вазоконстрикторным механизмом, является неосмолярно обусловленый подъем уровня антидиуретического гормона, или вазопрессина. Наличие гипонатриемии также влияет через осмолярнозависимый механизм активации. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через V1-рецепторы сосудов, а увеличение канальцевой реабсорбции воды – через V2-рецепторы. Вазопресин в большей степени вызывает мезентериальный вазоспазм, чем почечный. Почечные простагландины имеют защитную регуляторную роль для почек в самых различных ситуациях: при дегидратации, снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения, шоке и печеночной недостаточности, когда в плазме крови повышается уровень ренина, ангиотензина, норадреналина и / или вазопресина. При ЦП экскреция с мочой простагландина E2 и метаболитов простациклина (6-oxo-PGF1a) обычно увеличена, то есть синтез простагландинов увеличивается. Механизм повышения синтеза простагландинов при ЦП неизвестный, но является вторичным в результате увеличения синтеза вазоконстрикторов. Назначение ингибиторов циклооксигеназы (нестероидных противовоспалительных средств - НПВС) пациентам, страдающих ЦП с асцитом, приводит к подавлению синтеза простагландинов, уменьшению плазменного почечного кровотока и развития почечной недостаточности, которая исчезает после отмены препарата. При развитии ГРС синтез простагландинов в печени уменьшается и экскреция с мочой простагландина E2 и 6-oxo-PGF1a соответственно также уменьшается. Возможно увеличение выработки простациклина. Симпатическая нервная система активируется через барорецепторы. Возникает вазоконстрикция и задержка натрия, что является следующим важным механизмом развития ГРС. Вазоконстрикция афферентных артериол вызывает снижение течения плазмы, КФ и увеличенние реабсорбции в канальцах натрия и воды. Большое значение в развитии ГРС имеет уменьшение объема (констрикция) мезангиальных клеток, которое сопровождается снижением КФ. Эндотелин-1 является сильным почечным вазокостриктором и агонистом уменьшения объема мезангиальных клеток. Причина повышения эндотелина при ГРС неизвестна. Возможно есть связь с оксидативным стрессом и гипоксией, которые имеют место. Лейкотриены C4 и D4, которые производятся лейкоцитами, также являются сильными вазоконстрикторамы и приводят к уменьшению объема мезангиальных клеток. При ГРС синтез лейкотриенов C4 и D4 растет.

В результате ишемии почек синтезируется тромбоксан А2, который также является вазоконстриктором и способствует уменьшению объема мезангиальных клеток, однако блокирование синтеза тромбоксана А2 не приводит к улучшению функции почек. Несмотря на задержку натрия, что происходит при ГРС, концентрация натрия в плазме крови снижена из-за задержки воды. На ранних стадиях ГРС компенсация кортикального кровотока поддерживается за счет продукции почечных вазодилятаторов - простагландинов. Нарушение функции почек наблюдается более чем у 50% больных, умерших от ЦП.

Механизм развития ГРС

Предикторами развития ГРС являются:

- напряженный асцит;
- быстрый рецидив асцита после парацентеза;
- интенсивная диуретическая терапия;
- снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме;
- повышение уровня сывороточного креатинина, азота и мочевины при осмолярности крови ниже, чем мочи;
- прогрессирующее снижение КФ;
- гипонатриемия;
- спонтанный бактериальный перитонит,
- высокий уровень ренина плазмы крови;
- отсутствие гепатомегалии.



Гистологические препараты ЦП

Обычно отмечается систолическая артериальная гипотензия (80 мм.рт.ст.). Спровоцировать развитие ГРС у больного ЦП может инфекция (около половины больных), удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе без адекватного введения альбумина. Угроза развития ГРС значима, если уровень сывороточного билирубина составляет больше 68 мкмоль/л, а сывороточного креатинина – более 88 мкмоль/л. Быстрое прогрессирование печеночной недостаточности, что возникает в результате острого желудочно-кишечного кровотечения и парацентеза, чаще всего способствует развитию ГРС.

Диагностика

Самыми частыми факторами риска ГРС являются:

1) повышение уровня ренина в плазме;
2) снижение концентрации натрия в плазме;
3) уменьшение размеров печени;
4) асцит;
5) низкий нутритивный статус больного;
6) варикозное расширение вен пищевода.

Первые три фактора являются независимыми, значение последних - менее значимое. Международное общество по изучению асцита (International Ascites Club) выделило большие и малые критерии для постановки диагноза ГРС (1996).

Варикозное расширение вен пищевода (ФГДС)

К большим критериям относятся (по V. Arroyo и соавт., 1996, модификация L. Dagher, K. Moore, 2001):

1) наличие хронического заболевания печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией или фульминантной печеночной недостаточностью;
2) низкая КФ почек (повышение уровня сывороточного креатинина более 1,5
мг/д или снижение клиренса креатианина менее 40 мл/дл);
3) отсутствие шока, инфекции, гиповолемии и данных об использовании нефротоксических лекарств;
4) недостаточное улучшение функции почек после введения 1,5 л изотонического раствора;
5) отсутствие протеинурии, паренхиматозных и обструктивных заболеваний почек.

К малым критериям относятся:

1) снижение суточного диуреза менее 500 мл / сут;
2) концентрация натрия в моче менее 10 мэкв/ л;
3) концентрация натрия в сыворотке крови менее 130 мэкв/ л;
4) осмолярность мочи больше осмолярности сыворотки крови (коэффициент
более 1,3);
5) отсутствие гематурии (микроскопия мочи - количество эритроцитов менее 50
в поле зрения).

Для определения диагноза ГРС необходимо наличие всех больших критериев.

Малые критерии необязательные, но они помогают установлению диагноза.

Возможно поражение почек из за нефротоксического действие вещества, что привело к острой печеночной недостаточности (ацетоминофен, бледная поганка) или вследствие действия препаратов, которые используют во время стационарного лечения (антибиотики, рентгеноконтрастные препараты).

Почечная недостаточность у больных ЦП может иметь место как причина не ГРС, а предварительное заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Существуют данные, что почечная недостаточность у больных ЦП связана с ГРС только в 8% случаев.

Вторичные поражения почек, которые развиваются при болезнях гепатобилиарной системы:

• Клубочковые заболевания почек:

1. Нарушение функции почек при острых вирусных гепатитах.
2. Иммунокомплексный нефрит при острых вирусных гепатитах.
3. Гломерулосклероз при циррозах:
- мезангиальная форма,
- IgA-нефропатия,
- мембранозно-пролиферативная форма.

• Канальцевые заболевания почек:

1. Почечный канальцевый ацидоз:
- дистальная форма (тип I),
- дистальная и проксимальная форма (тип II).
2. Острый канальцевый некроз (острая почечная недостаточность).
3. Билиарный нефроз.


УЗИ при ГРС

В большинстве случаев острая почечная недостаточность (ОПН) без предварительной патологии печени возникает при остром вирусном гепатите (ОВГ). В свою очередь почечная недостаточность может быть следствием заболеваний почек, которые связаны с вирусным гепатитом. Вирусный гепатит В вызывает развитие мембранозного и мембрано-пролиферативного гломерулонефрита, IgA-нефропатии, фокального сегментарного гломерулосклероза, эссенциальной смешанной криоглобулинемии. Вирусный гепатит С может сопровождаться мембранопролиферативным, мембранозным и фибрилярным гломерулонефритом, криоглобулинемией, IgA-нефропатией, тубулоинтерстициальным нефритом. Установлено, что алкогольная болезнь печени иногда сопровождается IgA-нефропатией. Механическая желтуха может сопровождаться преренальной ОПН и канальцевым некрозом в результате гиповолемии, сниженного сердечного выброса, сепсиса, токсического воздействия желчных кислот. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранопролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом. Болезнь Вильсона – Коновалова сопровождается вторичным канальцевым ацидозом. Поражение печени в результате дефицита α1-антитрипсина может сопровождаться мембранопролиферативным гломерулонефритом. Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Возможно развитие интерстициального нефрита в результате использования лекарственных препаратов. Поражение почек наблюдается у больных патологией печени после приема ряда препаратов, в частности аминогликозидов. Совместный прием ингибиторов ангиотензинпривращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и НПВС вызывает падение АД, снижение КФ и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности. Дегидратация и уменьшение ОЦК, которые могут развиться при кровотечении, терапии диуретиками, парацентезе, перераспределении крови, поносах, также могут привести к преренальной азотемии. В связи со снижением синтеза мочевины в печени при оценке азотвыделительной функции почек следует ориентироваться на уровень креатинина. В то же время необходимо помнить, что ГРС фактически и является преренальной почечной патологией. Поэтому если при введении 1,5 л изотонического раствора восстанавливается внутресосудистый ОЦК и улучшается функция почек, диагноз ГРС может вызвать сомнение. При исключении первичных заболеваний почек (гломерулопатии, интерстициальные и сосудистые поражения), как и острого тубулонекроза, который развивается в результате сепсиса, гипоксии, шока или воздействия различных нефротоксинов, кроме клинических особенностей также проявляются изменениями мочевого осадка. Такой диагноз может быть подтвержден при биопсии почек. Заболевания печени и желчных путей с имеющиеся или не имеющиеся желтухой могут сопровождаться вторичными поражениями почек. Вторичные заболевания почек могут различаться по тяжести и по прогнозу и вызвать определенные сложности в дифференциальной диагностики. Кроме клинико-лабораторных особенностей, характерных для каждой нозологической формы, также наблюдаются более или менее выраженные изменения мочевого осадка и нарушения структуры почек при гистологическом исследовании, которые не характерны для ГРС. После исключения первичных и вторичных заболеваний почек, а также псевдогепаторенального синдрома (ПГРС) при заболеваниях печени с почечными синдромами, наиболее вероятным становится диагноз ГРС. Таким образом, диагноз ГРС нуждается в исключении преренальной, ренальной и постренальной почечной недостаточности и так называемого ПГРС. В повседневной клинической практике для определения функциональной почечной недостаточности ориентируются на показатели суточного диуреза и клиренса креатинина. «Золотым стандартом» в оценке скорости КФ (СКФ) считается клиренс инулина. Среди методов, которые позволяют прогнозировать развитие ГРС у больных ЦП, рассматривается дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование (УЗИ). При этом определяется показатель сопротивления артериального русла почек. Определение сопротивления артериильного русла почек по данным дуплексного допплеровского УЗИ можно считать высоковероятным методом диагностики ГРС и позволяет использовать его как ранний диагностический маркер ГРС у больных ЦП с асцитом и нормальным уровнем креатинина сыворотки крови.

Классификация

В зависимости от тяжести клинических проявлений и прогноза выделяют две формы (типы) ГРС.

І тип ГРС - острый, быстро прогрессирующий. Его диагностика основывается на 2-кратном увеличением начального уровня креатинина сыворотки крови более 2,5 мг/дл или снижении более 50% клиренса креатинина до уровня менее 20 мл/мин в течение 2 недель. ГРС I типа часто встречается при ЦП алкогольной этиологии с острым алкогольным гепатитом, фульминантной печеночной недостаточностью, а также при некомпенсированном ЦП другой этиологии. В половине случаев ГРС I типа развивается спонтанно, в 15-30% - при спонтанном бактериальном перитоните, в 10-15% - после значительного парацентеза. Прогноз достаточно серьезный - летальность составляет 80% на протяжении 2 недель.

ІІ тип ГРС характеризуется постепенным, в течение нескольких месяцев, снижением функции почек, что определяется повышенным уровнем сывороточного креатинина от 1,5 до 2,5 мг/дл. Основным клиническим синдромом при ГРС ІІ типа является рефрактерный асцит. Прогноз при этом типе ГРС немного лучше, чем при I типе, но хуже чем в общей популяции больных ЦП с асцитом.

Лечение

Рекомендации высокого уровня доказательности касательно терапии ГРС отсутствуют. Есть только единичные, в большинстве своем не рандомизированные исследования по эффективности лечения ГРС. Терапевтические возможности лечения ГРС ограничены в связи с нарушением функции двух жизненноважных в организме - печени и почек. Идеальная мишень лечения - улучшение функции печени, поскольку значительное восстановление функции пораженной печени всегда приводит к обратному развитию ГРС. Сложность патогенеза ГРС, появления которого варьируют в каждом конкретном случае, объясняют разности в эффективности мероприятий, которые используются. Способы лечение с помощью «погружения с головой в воду» считаются эффективным и относительно нерискованным средством и оценивается как то, что подходит для больных с тяжелым течением заболевания. С помощью этого простого средства повышается центральный объем крови (переход экстра целлюлярной жидкости к сосудам), что сопровождается усилением выделение воды и натрийуреза, хотя в ряде случаев адекватного ответа и не наблюдается. Для компенсации субклинической гиповолемии необходимо заполнить ОЦК, для чего используется изотонический раствор (1,5л) или альбумин. Но проводить это следует крайне осторожно из-за возможности возникновения перегрузки жидкостью и развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Если уровень систолического АД составляет менее 75 мм.рт.ст., то следует использовать вазопрессоры с целью повышения его до 90 мм.рт.ст. и повышение выделения мочи. Надежных методов лечения почечной недостаточности при острой печеночной недостаточности нет. Ключевое значение имеет нормализация гемодинамики. Задача лечения - расширить почечные и сузить системные сосуды. Для этого используют какой-нибудь препарат из группы вазоконстрикторов: терлипресин, допамин, норадреналин, мидодрин и октреотид. При возникновении ГРС представляется оправданной следующая последовательность лечебных мероприятий, которая рекомендована американскими авторами:

- прекращения введения мочегонных;
- внутривенное введение альбумина и кристаллоидных растворов 1-1,5 л;
- парацентез;
- при отсутствии диуреза 12 часов. - допамин в почечных дозах (2-4 мкг/кг/ мин.);
- при необходимости - диализ.

Этот комплекс лечебных мероприятий используется при подготовке больных ГРС, чаще при острой печеночной недостаточности без исходного поражения печени, до ортотопической пересадки органа. Также используются препараты, которые улучшатют почечную гемодинамику через снижение системной вазодилятации и повышение СКФ. Если при использовании 100 мг дофамина на протяжении суток нет увеличения диуреза, то его введения необходимо прекратить. Использование орнипресина (вазопрессин) в дозе 25 ЕД за 12 ч. способствовало снижению уровней ренина и ангиотензина в сыворотке крови, что сопровождалось усилением СКФ и натрийуреза. Пролонгированная терапия больных на ГРС орнипресином и альбумином на протяжении 15 дней сопровождалась снижением активности ренина и альдостерона, повышением уровня АД, предсердно-натрийуремического пептида и СКФ. Однако, у нескольких больных в процессе лечения наблюдались осложнения в виде ишемического колита, желудочковой экстрасистолии, инфаркта языка и бактериемии. Первоочередное значение в фармакотерапии ГРС имеет введения альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Терлипресин является синтетическим аналогом вазопресина. Препарат образовывает активные метаболиты и оказывает сосудосуживающий эффект. Противопоказан при эпилепсии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, аритмии, бронхиальной астме, ранних сроках беременности и токсикозе беременных. Использывание терлипрессина в дозе 2 мг/сут в течение 2 дней при лечении 9 больных ГРС І типа способствовало значительному повышению АД, СКФ и усилению диуреза. Также пролонгированная терапия 9 больных терлипсином и альбумином в течение 2 недель сопровождалась существенным уменьшением клинических проявлений у 7 пациентов. В данное время рекомендуется в первый день лечения ввести альбумин в дозе 1г/кг, затем - 20-50 г в день [Cardenas]. В последние годы получены хорошие результаты при совмещенном использовании альбумина и терлипрессина (Glypressin, 0,5-2 мг внутривенно за 4-6 ч. 2 раза в сутки в течение 2 недель). Терлипрессин назначают с дозы 0,5 мг каждые 4 часа. При отсутствии эффекта, то есть снижение уровня креатинина, увеличенин дозы проводят ступенчато: через 2-3 дня до 1 мг/4 ч. Затем при необходимости через 2-3 дня дозу терлипрессина повышают до 2 мг/4ч. Вероятность выживания повышается при суточной дозе терлипресина больше 3 мг. Обычно введение терлипресина продолжают при сывороточном креатинине выше 1,5 мг/100 мл (0,125 ммоль/л), но только у тех пациентов, у которых отмечается положительная динамика на фоне лечения, срок введения препарата не более 15 дней. Введение вазоконстриктора терлипресина уменьшает исходную вазодилятацию артериол мезентериальной системы, в результате этого улучшается почечная перфузия артериальной крови и КФ. Побочные эффекты (головная боль, бледность, утрудненное дыхание, повышение АД, ишемия миокарда, усиление перистальтики кишечника, сокращение матки) обычно наблюдается при дозе более 2 мг/4 ч. При обычной дозировке побочные ишемические реакции после введения терлипресина наблюдается меньше чем в 5% случаев. Есть данные об успешном лечении больных ГРС типом 1 введением норадреналина (0,5-3 мг / ч, титрование до подъема среднего АД на 10 мм.рт.ст., введение безперерывное) в комбинации с альбумином и фуросемидом в разных дозах, что обеспечивают поддержку центрального венозного давления на уровне 4-10 мм.рт.ст. и диуреза 100 мл/ч. Продолжительность лечения – 15 дней. Следует учитывать возможность "ишемического" побочного действия норадреналина. Вазоконстрикторы следует вводить с осторожностью больным на ИБС, тяжелым атеросклерозом мозговых и периферических артерий. Использование системы МАРС (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система, MARS) - экстракорпорального альбуминового диализа при помощи МАРС - при ГРС типа 1 дало достаточно неплохие результаты.

Больным без трансплантации печени положительный эффект, состоящий в удлинении продолжительности жизни, дает трансюгулярное внутрипечоночное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS). Проведение TIPS способствует улучшению функции почек, клинического состояния больных ГРС и может рассматриваться как этап подготовки к последующей трансплантации печени.

TIPS

Единственным эффективным методом лечения ГРС является ортотопическая трансплантация печени, проведение которой способствует полному восстановлению функции почек. Т.А.Gоnwa и соавторами было проведено ретроспективный анализ 300 больных ГРС и без него после ортотопической трансплантации печени. У больных ГРС было отмечено повышение КФ с 19,9 до 32,5 мл/мин. через 6 недель, до 49,5 мл/мин. - через 1 год, до 37,9 мл/мин - через 2 года. Выживаемость через 1-2 года составила 76,6%. В группе больных без ГРС установлена тенденция к снижению КФ с 97,1 до 56,6 м/мин через 6 недель, до 62,6 мл/мин - через 1 год, до 58,3 мл/мин - через 2 года. Выживаемость через 1 год составила 87,2%, через 2 года - 82,1%. Ранняя послеоперационная летальность (на протяжении 90 дней) в обеих группах была одинаковой. Продолжительность пребывания в стационаре больных с ГРС составила 42 дня, в группе без ГРС - 27 суток. Данные результаты показывают, что больным с ГРС может быть успешно пересажена печень, несмотря на длительное пребывания в стационаре и пролонгированное восстановление пораженной функции почек.

Профилактика

Профилактика ГРС предполагает предупреждение инфекции у больных ЦП. После кровотечения из варикозных вен инфекционные осложнения (чаще пневмония) появляются у половины больных, поэтому им следует назначать антибиотики профилактически. Кроме того, следует учитывать, что нередко ГРС развивается при спонтанном бактериальном перитоните, что требует его своевременного лечения. Еще один провоцирующий фактор - удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе. В последнем случае на каждый литр удаленной жидкости следует вводить внутривенно 6-8 г альбумина. Опасностью является чрезмерное бесконтрольное введение диуретиков для лечения асцита. Как правило, такая ситуация наблюдается в реанимационном отделении, где стереотип действия реаниматолога предусматривает парентеральное введение массивных доз лазикса, что в данном случае допустимо. При лечении асцита у больных ЦП предпочтительным является пероральный путь введения, доза составляет 100 мг спиронолактона (верошпирон) с 40 мг фуросемида, доза увеличивается с сохранением указанной пропорции до 400 мг спиронолактона с 160 мг фуросемида. Если диурез под действием мочегонных у больного, не имеющего периферических отеков, увеличивается более чем на 700-1000 мл, возникает потеря внутрисосудистой жидкости, что может привести к ГРС. После отмены диуретиков почечная недостаточность у больных ГРС уменьшается. Следует остерегаться использования нефротоксических препаратов: аминогликозидов, ренгтгенконтрастных препаратов и НПВП, так как они могут вызвать развитие почечной недостаточности. В качестве профилактики развития ГРС при появлении инфекционных осложнений у больных с печеночной недостаточностью изучалось внутривенное введение больших доз альбумина (1,5 г/кг при диагностике инфекции и затем в течение 48 часов 1г/кг) вместе с введением антибиотиков. Введение альбумина позволило в 3,3 раза уменьшить частоту развития ГРС. При остром алкогольном гепатите продемонстрирован положительный эффект пентоксифиллина. При II типе РС диуретики (фуросемид с верошпироном) используют, если они вызывают достаточный натрийурез (>30 ммоль/сут). Снижают прием хлорида натрия. При гипонатриемии уменьшают введение жидкости. Осуществляют парацентез с введением альбумина. За рубежом больным широко проводят трансплантацию печени, перед которой используют вазоконстрикторы и/или TIPS.

Прогноз

Эффективность консервативного лечения ГРС низка, летальность без использования вазоконстрикторов (терлипрессина) близка к 100%. До использования системных вазоконстрикторов средняя продолжительность жизни при ГРС типа I составляла 1-1,7 нед; II типа - 6-12 мес. Только 10% больных ГРС с 1 типом жили более 10 недель. Положительный эффект терапии альбумином с терлипрессином имеет место у 60-75% больных ГРС типа 1 при классе тяжести A и B по Чайлду-Пью на 7-14-й день лечения. Класс ЦП выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5-6 соответствует классу A, при сумме 7-9 – класс B, а при общей сумме в 10-15 выставляется класс С. Аналогичное лечение при типе 2 обычно обеспечивает выживаемость в большинстве случаев. Нередко при типе 2 лечение комбинируют с парацентезом. Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени: 5-летняя выживаемость в этом случае составляет 60%.

Выводы

ГРС предполагает неблагоприятный прогноз у больных с печеночной недостаточностью. Основным патофизиологическим механизмом ГРС является снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилятации сосудов органов брюшной полости. Консервативное лечения состоит в введении массивных доз альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.

folder Категории раздела
photo_library Последние фото
Новое видео








Отзывы




Форма входа
Логин:
Пароль: