Основные типы бариатрических операций

Рукавная или продольная резекция желудка (Sleeve gastrectomy)

В ходе операции хирургическим путем удаляется ¾ или 80% желудка, а также та часть желудка, где вырабатывается гормон голода — грелин. Средний процент ранних осложнений — 4-5%. Средний процент смертности — 0,5-0,6%.

Преимущества операции:

• Снижение аппетита.
• Сохранение физиологического пути пассажа пищи
.• Относительно технически проста для выполнения.
• Средняя потеря веса — 55-70% от избытка массы.
• Возможность усилить эффект снижения массы тела в будущем шунтирующими операциями.
• Хорошая усваиваемость медикаментов и алкоголя.

Недостатки:

• Требуется постоянный прием поливитаминов, однако риск развития недостаточности витаминов и микроэлементов значительно ниже в сравнении с другими операциями.
• Возможность со временем при несоблюдении рекомендаций растяжение желудка с увеличением объёма и возврата веса.
• Может не улучшить симптомы рефлюксной болезни, а примерно в 30% случаев ухудшить или вызвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).
• Долгосрочный эффект уменьшения веса незначительно ниже по сравнению с мальабсортивными операциями.

SASI-S (одинарный желудочно-подвздошного анастомоза с рукавной гастрэктомией)

При SASI-S выполняется рукавная резекция желудка при которой удаляется 80% желудка, что приводит к снижению способности есть и снижению уровня грелина, гормона, вызывающего чувство голода. А также выполняется кишечный обходной анастомоз, который включает соединение нижней части желудка (антрального отдела) с дистальной частью тонкой кишки (подвздошной кишки). Это приводит к тому, что около половины пищи проходит в обход проксимальной части тонкой кишки, что приводит к снижению всасывания потребляемых жиров, сахара и калорий. Это также снижает аппетит, потому что непереваренная пища, когда она попадает в дистальную часть тонкой кишки, стимулирует высвобождение интестинальных гормонов, которые уменьшают аппетит. Длина обхода тонкой кишки может варьироваться в зависимости от желаемой потери веса. Важные питательные микроэлементы, такие как витамины и минералы, по-прежнему эффективно усваиваются потоком пищи, который по-прежнему проходит через проксимальный отдел тонкой кишки. Средний процент ранних осложнений — 5-6%. Средний процент смертности — 0,6-0,7%.

Преимущества операции:

• Сочетает в себе преимущества рукавной резекции и шунтирования.
• Потеря веса больше, чем при использовании одной рукавной резекции.
• Меньше вероятность повторного набора веса в сравнении с рукавной резекцией.
• Более мощное воздействие на диабет 2 типа и высокий уровень холестерина и липидов по сравнению с рукавной резекцией.
• Меньший риск несостоятельности из степлерной линии анастомоза, поскольку размер его меньше, чем у SADI-S.
• Меньший риск несостоятельности степлерной линии по большой кривизне по сравнению с рукавной резекцией, так как не создается повышенного давления в желудочной трубке из-за обхода пилорического жома (привратника).
• Уменьшается гастроэзофагеальный рефлюкс, поскольку снижается давление в желудке и улучшает его опорожнение.
• Меньший риск долгосрочного дефицита питательных веществ, поскольку сохраняется частичный физиологический путь пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
• Сохраняется доступ к желчному протоку для удаления из него камней (возможно проведение ЭРХПГ).
• Легко превращается в простой рукав с помощью пересечения степлером анастомоза.
• Средняя потеря веса — 80-90% от избытка массы.
• Хорошая усваиваемость медикаментов.

Исследования показывают, что SASI-S может обеспечить большую потерю веса, чем стандартная рукавная гастрэктомия или традиционный обходной желудочный анастомоз по Ру.

Недостатки:

• Повышенный риск заброса желчи в желудок.
• Риск язвы на стыке желудка и тонкой кишки, особенно у курильщиков.
• Требуется постоянный прием поливитаминов, однако риск развития недостаточности витаминов и микроэлементов значительно ниже в сравнении с другими операциями.
• Возможность развития язв анастомоза.

Шунтирование желудка (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB)

В ходе операции производится уменьшение желудка и его соединение на определенном расстоянии с разделенным тонким кишечником для ограничения всасывания компонентов пищи. Алиментарная часть тонкой кишки (та которая соединяется с маленьким желудком) составляет 1 метр. Билиопанкреатическая часть тонкой кишки (от связки Трейтца до соединения с алиментарной частью тонкой кишки) составяет от 80 до 120 см. Средний процент ранних осложнений – 6-8%. Средний процент смертности – 0,6-0,8%.

Преимущества операции:

• Средняя потеря веса — 60-80% от избытка массы тела.
• Наивысшая эффективность при сахарном диабете II типа.
• Убирает симптомы рефлюксной болезни.

Недостатки:

• Технически сложная процедура, требует высокой квалификации хирурга в сравнении с другими процедурами.
• Прием поливитаминных комплексов крайне важен в течение всей жизни.
• У курильщиков возможно образование язв анастомоза.
• Риск развития демпинг-синдрома у 5% пациентов.
• Риск развития желчекаменной болезни у 30% пациентов.
• Нет возможности (в большинстве случаев) усилить эффект снижения массы тела дополнительным вмешательством.

Минигастрошунтирование желудка (Mini-gastric bypass)

Минигастрошунтирование - это хирургическая процедура для лечения ожирения, которая включает уменьшение размера желудка для облегчения раннего насыщения и обхода части кишечника для ограничения всасывания пищи. Уменьшенный желудок становится таким же, как при рукавной резекция желудка, но меньшей длины. После формирования маленького желудка, измеряют тонкую кишку на расстоянии 150-200 см от ее начала  и присоединяют к концу желудочной трубки. Средний процент ранних осложнений – 4-6%. Средний процент смертности – 0,6-0,7%.

Преимущества операции:

• Средняя потеря веса — 60-80% от избытка массы тела..
• Хорошая эффективность при сахарном диабете II типа, за счет увеличения выработки в кишечнике GLP1, стимулирующего высвобождение инсулина..
• Убирает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни..
• В отличие от RYGB, можно легко полностью отменить процедуру из-за простоты первичной процедуры..
• Более короткое время работы и технически проще для хирурга, чем при RYGB..
• На один анастомоз (соединение кишечника) меньше, чем при RYGB, что теоретически означает меньше шансов на осложнение.

Недостатки:

• Возникновение рефлюкса желчи, хотя и редко.
• Прием поливитаминных комплексов возможен в течение всей жизни.
• Возможно образование язв анастомоза.
• Риск развития демпинг-синдрома у 5-10% пациентов.
• Нет возможности (в большинстве случаев) усилить эффект снижения массы тела дополнительным вмешательством.
• Возможна непереносимость определенных продуктов.

SADI-S (Single Anastomosis Duodeno–Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy)
(одинарный двенадцатиперстно-подвздошной анастомоз с рукавной гастрэктомией)

Операция SADI-S состоит из двух этапов: первый - выполнение рукавной резекции желудка, удалив около 80% желудка и второй - кишечник рассекается чуть ниже желудка, а затем он снова прикрепляется к петле кишечника примерно на 3 метра до илеоцекального угла. Эта двухэтапная процедура эффективно убирает пищу из метаболически активной части кишечника. При этой операции происходит как уменьшение общей длины кишечной петли, в которой всасываются питательные вещества, так и ограничиваются размеры потребляемой пищи и гормональные изменения, снижающие аппетит, что положительно влияет на обмен веществ.

Преимущества операции:

• Средняя потеря веса — до 90% от избытка массы тела. Обеспечивает большую потерю веса, чем рукавная резекция желудка или стандартный желудочный обходной анастомоз. Это выгодно для людей с ИМТ выше 50.
• Обладает более сильным метаболическим эффектом, чем рукавная гастрэктомия или стандартное обходное желудочное шунтирование. Это полезно для людей с плохо контролируемым диабетом 2 типа.
• Может выполняться людям, которые уже перенесли рукавную гастрэктомию.
• Это выгодно для людей, у которых наблюдается восстановление веса или его недостаточная потеря.
• Снижает риск диареи и дефицита питательных веществ, часто встречающихся при обычном билиопанкреатическом шунтировании с переключением двенадцатиперстной кишки.
• При этой операции сохраняется привратник, который регулирует скорость вывода пищи и кислоты из желудка в кишечник и предотвращает рефлюкс желчи.
• Снижается вероятность возникновения демпинг-синдрома, нестабильные колебания уровня сахара в крови, пищевые ограничения и непереносимость, а также маргинальные язвы.
• Убирает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Ключевым преимуществом SADI-S по сравнению BPD-DS (билиопанкреатическом шунтировании с переключением двенадцатиперстной кишки) является то, что выполняется одно кишечное шунтирование, а не два, что сокращает время операции и снижает риск кишечной несостоятельности.

Недостатки:

• Прием поливитаминных комплексов возможен в течение всей жизни, так как может возникнуть дефицит витаминов и минералов, особенно если не принимать рекомендуемые ежедневные добавки.
• Может возникнуть нарушение всасывания белка после операции SADI, что требует повышенного потребления белка для удовлетворения суточной потребности (~ 80-90 г/день).
• Возможна непереносимость определенных продуктов.
• Риск развития желчекаменной болезни у 50% пациентов.
• SADI - самая мощная операция, которая обычно выполняется сегодня, но с другой стороны - это серьезная операция, которая не является легко обратимой или легко исправляемой.